Acupuncture for Chronic Low Back Pain

CAG-00452N

SUBJECT:                            National Coverage Determination for Acupuncture for Chronic Low Back Pain

DATE:                    January 21, 2020

I.  Decision

A.     The Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) will cover acupuncture for chronic low back pain under section 1862(a)(1)(A) of the Social Security Act. Up to 12 visits in 90 days are covered for Medicare beneficiaries under the following circumstances:

• For the purpose of this decision, chronic low back pain (cLBP) is defined as:
  • Lasting 12 weeks or longer;
  • nonspecific, in that it has no identifiable systemic cause (i.e., not associated with metastatic, inflammatory, infectious, etc. disease);
  • not associated with surgery; and
  • not associated with pregnancy.
• An additional eight sessions will be covered for those patients demonstrating an improvement. No more than 20 acupuncture treatments may be administered annually.
• Treatment must be discontinued if the patient is not improving or is regressing.
  
  https://www.cms.gov/medicare-coverage-database/view/ncacal-decision-memo.aspx?proposed=N&NCAId=295

NICE (National Institute for Health and Care Excellence, Suurbritannia) soovitab kroonilise valu puhul kasutada nõelravi

Kroonilise valu ravijuhend, avaldatud 07.04.2021
www.nice.org.uk/guidance/ng193

Alates 2020. a tasub USA ravikindlustus nõelravi eest kroonilise alaseljavalu puhul
https://www.cms.gov/medicare-coverage-database/view/ncacal-decision-memo.aspx?proposed=N&NCAId=295

NICE guideline for chronic pain: painkillers out, acupuncture in https://www.acupuncture.org.uk/public-content/public-pr-press-releases/7066-nice-guideline-for-chronic-pain-painkillers-out-acupuncture-in.html

Uus kliiniline juhend mitteradikulaarse alaseljavalu käsitlemiseks

www.med24.ee
22. veebruar 2017
Piret Rospu

Ameerika Arstide Kolleegium (ACP –  American College of Physicians) uuendas juhiseid mitteradikulaarse ägeda, alaägeda ja kroonilise alaseljavalu mitteinvasiivse käsitluse kohta esmatasandil. Esimese liini ravi peaks olema mittemedikamentoosne; selle ebaõnnestumisel peaks kaaluma NSAID-e või lihaslõõgasteid. Opioide soovitab juhend mitte kasutada.

Äge mitteradikulaarne alaseljavalu kestab üldiselt vähem kui 4 nädalat ja harilikult möödub ise. Alaäge alaseljavalu on defineeritud kestusega 4-12 nädalat ja krooniline üle 12 nädala. Üle 30% patsientidest raporteerivad püsivat alaseljavalu kuni 1 aasta pärast ägeda episoodi vallandumist. 

Ükski ravimeetod ei ole uuringute põhjal teistest selgelt paremaks osutunud, kuid uued uuringud toetavad teadvelolekul põhineva stressi maandamise ja tai chi kasutamist kroonilise alaseljavalu puhul ning akupunktuuri kasutamist ägeda valu puhul. Farmakoteraapia puhul on uuemad uuringud näidanud paratsetamooli ebaefektiivsust ägeda valu korral ning toetavad duloksetiini kasutamist kroonilise valu puhul. Tritsüklilised antidepressandid ei ole aga platseeboga võrreldes paremust näidanud. 

ACP annab järgnevad soovitused: enamus patsientidel ägeda või alaägeda seljavaluga läheb valu aja jooksul paremaks sõltumata valitud ravimeetodist ning neil tuleks vältida potentsiaalselt kahjulikke ja kalleid uuringuid ja ravivõtteid.

Ägeda alaseljavalu raviks tuleks esimeses järjekorras kasutada mittemedikamentoosseid võtteid nagu pindmine soojendamine (mõõdukas tõendus), massaaž, akupunktuur või lülisamba manipulatsioonid (madal tõendus). Mittemedikamentoossete võtete ebaefektiivsuse korral kaaluda NSAID-ravi või lihaslõõgasteid (mõõdukas tõendus). 

Kroonilise alaseljavalu raviks kaaluda mittemedikamentoosseid võtteid nagu võimlemine, multidistsiplinaarne rehabilitatsioon, akupunktuur, teadvelolekul baseeruv stressi vähendamine (mõõdukas tõendus), tai chi, jooga, motoorse kontrolli treening, progresseeruv relaksaktsioon, elektromüograafia biotagasiside, madala intensiivsusega laserravi, kognitiiv-käitumisteraapia või lülisamba manipulatsioonid (madal tõendus). Mittemedikamentoossete võtete ebaefektiivsuse korral tuleks esimeses järjekorras kaaluda NSAID-ravi. Teise valikuna soovitatakse tramadooli või duloksetiini; opioide soovitatakse ainult esimese ja teise valiku ravimite ebaefektiivsuse korral patsientidel, kelle puhul kasu kaalub üles kahju. 

Juhend ei käsitle toopilist ravi, epiduraalseid süsteid või COX-2 selektiivseid inhibiitoreid. 

Soovitatakse ka kindlasti patsiente julgustada, et äge ja alaäge alaseljavalu möödub harilikult iseenesest. 

Juhend on tasuta kättesaadav aadressil http://bit.ly/2kr2SUK.

Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: A clinical practice guideline from the American College of Physicians.
Ann Intern Med. 2017 Feb 14. doi: 10.7326/M16-2367

Nõelravi on kõige efektiivsem täiendravi (CAM) meetod muskuloskeletaalsete häirete puhul

Arthritis Research UK:

Nõelravi on muskuloskeletaarsete häirete puhul kõige efektiivsem CAM meetod ja üks väheseid raviviise, mille efektiivsus on tõenduspõhiselt tõestatud. Uuringu eesmärgiks oli abivajajate ja tervishoiutöötajate abistamine ohutu ning efektiivse ravimeetodi valikul.

Võrreldi 25 teraapia tulemusi muskuloskeletaarsete häirete puhul.

Kõige efektiivsemad olid:
nõelravi osteoartriidi, alaseljavalu ja fibromüalgia puhul,
massaaž alaseljavalu ja fibromüalgia puhul,
tai qi osteoartriidi puhul,
jooga alaseljavalu puhul.
Väga vähe leiti vase ja magnetite kasutamist toetavaid andmeid.

Practitioner-based complementary and alternative therapies for the treatment of rheumatoid arthritis, osteoarthritis, fibromyalgia and low back pain.
www.arthritisresearchuk.org/news/press-releases/2013/march/january/new-report-on-complementary-therapies-for-arthritis-reveals-lack-of-scientific-evidence.aspx

NICE soovitab peavalude puhul nõelravi

NICE (the UK’s National Institute for Health and Clinical Excellence)  avaldas peavalude raviks uue kliinilise ravijuhendi.

Nõelravi on efektiivne pingetüüpi peavalu ja migreeni puhul, mistõttu peaksid arstid seda patsientidele soovitama.

NICE kinnitas, et valuvaigistite liigne kasutamine on üks sagedasemaid peavalude põhjuseid, esinedes umbes ühel inimesel viiekümnest.

Aspiriini, paratsetamooli või mittesteroidsete põletikuvastaste preparaatide (näiteks ibuprofeeni) tarvitamine rohkem kui 15 päeval kuus võib vallandada “surnud ringi” – peavalud süvenevad, võetakse veel rohkem valuvaigisteid, mille toimel muutuvad peavalud veelgi hullemaks.

Headaches: diagnosis and management of headaches in young people and adults.
NICE Clinical guidelines, CG150: Sept 2012, publications.nice.org.uk/headaches-cg150/guidance.

(Battlefield Acupuncture, BFA)
Lihtsustatud aurikulaarse akupunktuuri tehnika, mida kasutatakse sõjameditsiinis kiire valuvaigistava toime saamiseks. Kasutatakse ka raskelt haavatute transportimisel. Antud ravitehnika töötas välja USA õhujõudude arst kolonel Richard Niemtzow 2001 a. Seda on kasutati Afganistaanis, Iraagis jm. 

Aurikulaarse nõelravi kasutamisest sõjameditsiinis:
Pins in Your Ears: How Acupuncture Can Help Relieve Your Pain (USA, 2022)
https://www.dvidshub.net/news/417279/pins-your-ears-acupuncture-can-help-relieve-your-pain

Acupuncture in battle? Some experts swear it’s possible
(Ramstein Air Base, Germany 2017)
https://www.ramstein.af.mil/News/Article-Display/Article/1128983/acupuncture-in-battle-some-experts-swear-its-possible/

Acupuncture becomes popular as battlefield pain treatment
(Ramstein Air Base, Germany 2017)
https://www.stripes.com/news/acupuncture-becomes-popular-as-battlefield-pain-treatment-1.460445

Acupuncture and NATO (2011)
https://apps.dtic.mil/sti/pdfs/ADA554595.pdf

Koroonaviiruse epideemia algas 2019 a, kuid spetsiifilised ravimid puuduvad käesoleva ajani. Selgus, et THMl on oluline roll COVID-19 ravis.

THMl on oma pika ajaloo vältel olnud korduvalt erinevate epideemiliste haiguste vältimises ja ravis väga oluline roll. SARSi epideemia ajal 2003. a võimaldas THM  rakendamine saada oluliselt paremad ravitulemusad.

Covid 19 puhangu ajal (artikkel publitseeritud 04.03.2020) suunati üle 3100 THMi töötaja Hubei provintsi. THM skeemid lisati ravi- ja diagnostikajuhenditesse.THM eksperdid osalesid kogu protsessis. Avati THM haiglad ja osakonnad, kus töötati THM meeskondadena.
Haigeid raviti põhiliselt sündromaalselt, kasutades ravimtaimede keeduseid, Hiina patentravimeid, nõelravi jt iseloomulikke THM ravimeetodeid.

Ravitulemused olid lootustandvad – haiguse kulg kergem, paranemine parem ja kiirem, suremus väiksem.
Selgus, et THM mitte ainult ei inhibeeri viirust, vaid  võib blokeerida infektsiooni, reguleerida immuunprotsessi, katkestada põletikust põhjustatud „tormi“ ja soodustada paranemisprotsessi.
Ravitulemused peegeldasid printsiipi „haiguse preventiivne ravi“.

Traditional Chinese medicine for COVID-19 treatment (2020)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7128263/ 
 

Nõelravi vaigistab tsütokiinide tormi

Tsütokiinide torm on tõusnud erit huviorbiiti seoses Covid-19´ga, kuid seda võib esineda kõikide infektsioonide puhul. Tsütokiinide torm on eriti iseloomulik sepsisele, siis tekivad organkahjustused ning sageli ka fataalne põletikureaktsioon infektsioonile.

Harvardi Meditsiinikooli neuroteadlaste juhitud uuringus õnnestus nõelravi abil edukalt ohjeldada tsütokiinide tormi süsteemse põletikuga hiirtel ja tuua selgust nõelravi toime aluseks olevale neuroanatoomilisele toimemehhanismile.
Antud uuringus kasutati elektroakupunktuuri.
Nõelravi aktiveeris erinevaid signaalradu, mis olid päästikuks kas põletikku soodustavale või pidurdavale reaktsioonile bakteriaalse süsteemse infektsiooniga loomadel.

Selgus nõelravi stimulatsiooni mõju loomade hakkamasaamile tsütokiinide tormiga (suure hulga põletikku soodustavate molekulide kiire vabanemine).
Nõelravi toime oli seotud kolme teguriga: mõjutuse koht, intesiivsus ja ravi ajastus, kusjuures nende mõju  põletikumarkeritele ja elulemusele oli lausa dramaatiline.

Vahetult enne tsütokiinide tormi tehtud kõrge intensiivsusega nõelraviprotseduuri puhul suurenes elulemus 20% lt 80% ni. Tormi ja selle kõrgpunkti ajal tehtud nõelravi andis halvemad tulemused.

Järeldus: Tuleb leida võimalused nõelravi lisamiseks süsteemse põletiku k.a sepsise raviarsenali.

Acupuncture activates inflammation-regulating pathways, tames cytokine storm in mice (Harvard University, USA 2020)
https://hms.harvard.edu/news/quieting-storm

Ninakõrvalkoopad paiknevad otsmikul ja mõlemal pool nina. https://en.wikipedia.org/wiki/Paranasal_sinuses

Põletik tekib kõige sagedamini viirusinfektsiooni foonil nohu järgselt.

Sinuiidi sümptomiteks on pikaleveninud nohu või ninakinnisus, limane või mädane eritis ninast või selle valgumine ninaneelu, peavalu ja survetunne, mis on eriti väljendunud  otsmikus ja /või põskede piirkonnas, lõhnatundlikkuse vähenemine, halb enesetunne, palavik. Ebaefektiivse ravi puhul võib äge sinuiit minna üle krooniliseks. Kõige sagedamini
esineb kroonilist põletikku põskkoobastes.

Kroonilise sinuiidi puhul võivad sümptomid olla väheväljendunud, kuid hiljem (vahest juba 1 kuu möödudes) hakkavad väljakujunema ninakõrvalkoobaste limaskesta pöördumatud muutused, näiteks limaskesta paksenemine ja polüübid.

Põletiku  puhul tekib limaskestade turse ja nina kõrvalkoopasse koguneb tavaliselt lima või mäda. Turse tõttu on sekreedi väljumine takistatud, mistõttu tekib vedeliku retensioon. Lima on hea keskkond viiruste ja bakterite paljunemiseks.

Põletikku tekitavad viirused ja bakterid võivad olla seal juba algselt või levida sinna ninast või hammastest. Soodustavateks teguriteks on korduvad infektsioonid, allergia, anatoomiliselt kitsad ninakäigud, traumad.

Traditsioonilises hiina meditsiinis (THM) seostatakse korduvaid ülemiste hingamisteede põletikke Kopsu energiaga. Kopsu energia on seotud ka vedelike ringega. Selle häirumisel tekib vedeliku kogunemine eriti ninas ja nina kõrvalkoobastes.  Lima teket soodustab ka  liiga rohke külma, niiske, rasvase või magusa toidu tarbimine.

Nõelravist on sinusiidi puhul palju abi. Nõelraviga on võimalik vähendada turset ja soodustada vedeliku väljumist ninakõrvalkoobastest.
Krooniliste haiguste ravi nõuab püsivust, kuid seisund võib oluliselt paraneda juba väga kiiresti.Tõestatud on ka nõelravi immunsust tõstev toime, mis aitab hilisemaid haigestumisi ära hoida.

Ärritunud soole sündroomi (IBS) esineb üha sagedamini. Tänapäeval peetakse seda rohkem „moodsa aja haiguseks“, kuid traditsioonilises hiina meditsiinis (THM) on see tuntud juba aastatuhandeid.

IBS avaldub põhiliselt kõhuvalu, puhituse, kõhulahtisuse ja /või  kõhukinnisusena. Seisund halveneb stressi ja teatud toitude söömise järgselt.

THMs käsitletakse seda erinevate sündroomidena, millest kõige sagedamini esineb  „Maksa ja Põrna vaheline tasakaalutus“ ehk „Maks ründab Põrna“.
(THMs käsitletakse siseelundeid teisiti kui nn lääne meditsiinis. Tegemist on  pigem THMle spetsiifilise funktsionaalse süsteemiga.)

Seedimine on seotud põhiliselt Põrnaga. Maks kindlustab eluenergia qi vaba liikumise organismis. See on vajalik ka normaalseks seedimiseks ja sooletalitluseks. Maksaga seostatakse ka stressi, allasurutud emotsioone, ärritust ja viha.
Maksa häirituse korral hakkab see kahjustama teisi organeid, kõige sagedamini Põrna ja Südant. Siia alla kuuluvad ka erinevad psühhosomaatilised häired. Algselt funktsionaalsetest kahjustustest võivad hiljem väljakujuneda orgaanilised haigused.

Stressi ja /või vähese liikumise korral Maksa qi ringlus halveneb. Stagneerunud qi kipub ründama teisi organeid. IBS ei teki mitte kõikidel inimestel, vaid neil, kelle seedesüsteem on eelnevalt kahjustatud.
Põrna kahjustab eelkõige ebaõige toitumine- liiga rohke külma, niiske, rasvase või magusa toidu tarbimine, ebaregulaarne toitumine, liiga suured toidukogused, alatoitumine ja ka vähene liikumine.
Seetõttu tuleb ravis rahustada ülemäärast Maksa energiat ja tugevdada Põrna (seedesüsteemi). Väga olulised on ka regulaarne toitumine, soe kergestiseeditav toit ja stressi vähendamine.

Kuna tegemist on põhiliselt seedetrakti funktsionaalse häirega, võib nõelravist olla palju abi.

 

Nõelravi aitab kehakaalu langetada. Värsketest uuringutest on selgunud nõelravi mõju kohta  palju huvitavat teavet.

• Nõelravi mõjutab organismis paljude hormoonide sekretsiooni ja taset.
  Nõelravi foonil väheneb ülemäärane söögiisu, küllastustunne toidust saabub kiiremini.

AP reguleerib näljatundega seotud hormoonide taset organismis. AP järgselt tõusevad vereplasmas greliini ja tsüstokiniini tase ning alanevad insuliini ja leptiini tase, kehakaal ning kehamassi indeks (BMI) (Türgi 2012).
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22729015

• Emotsioonide poolt ajendatud toitumine on seotud aju limbilise süsteemiga.
  Nõelravi mõjutab aju limbilist süsteemi.

• Viimastel aastatel pööratakse üha enam tähelepanu soolestiku mikrofloorale.
  Nõelravi toimel suureneb „heade“ mikroobide osakaal ja väheneb „halbade“ mikroobide osakaal soolestikus.

Nõelravi mõjul suureneb Lactobacillus ja Bifidobacterium klassi mikroobide hulk soolestikus.
Soolestikus olevad bakteroidid on seotud rasvumisega. Rasvunud isikutel on bakteroidide osakaal soolestikus tõusnud.

Bäckhed: Bakteroidid pärsivad intestinaalset FIAF faktorit ja selle kaudu soodustavad rasvumist. Nõelravi toimel bakteroidide hulk väheneb ja see võib olla üks kehakaalu alanemise mehhanismidest.
Soole mikrofloora normaliseerimise kaudu on nõelravi lisaks kehakaalu langetamisele abiks ka kroonilise kõhukinnisuse, kõhulahtisuse ning ärritatud soole sündroomi puhul (Shanghai, Hiina 2012)

Effect of acupuncture treatment for weight loss on gut flora in patients with simple obesity.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22961606

Connectivity Study of the Neuromechanism of Acute Acupuncture Needling during fMRI in “Overweight” Subjects
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4363637/

 

Kui depressioon ei reageeri antidepressantidele, võib olla abi nõelravi lisamisest, näitas USAs läbiviidud uuring.
A pilot study of acupuncture augmentation therapy in antidepressant partial and non-responders with major depressive disorder.
J Affect Disord. 2011 Apr;130(1-2):285-9.

Depressioon on väga levinud meeleoluhäire. Depressiooni puhul on meeleolu haiglaslikult alanenud, kuid sageli esineb ka ärevust ja erinevaid kehalisi sümptomeid.

Depressiooni on palju uuritud, kuid selle täpset põhjust veel ei teata. Depressiooni seostatakse serotoniini (5-HT ehk 5 –hüdroksütrüptamiin) vähesusega ja halvenenud kättesaadavusega ajus. Serotoniini kättesaadavuse parandamiseks ja närviimpulsside edasikandumise hõlbustamiseks kasutatakse laialdaselt SSRI (selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid) grupi ravimeid, kuid ka nende toime ei ole alati piisav.

Maailmas on tehtud palju uuringuid nõelravi mõjust depressiooni puhul.
Kergematel juhtudel võib kasutada nõelravi iseseisvalt, raskematel juhtudel koos nn lääne ravimitega.

Depressiooni farmakoteraapiale on kasulik lisada nõelravi

Nõelravi lisamisel SSRI grupi antidepressantidele saabub ravitoime kiiremini ja see on tugevam.
Analüüsiti 13 uuringut, milles osales 1046 patsienti.  Tulemused näitasid nõelravi + SSRI ravitulemuste statistiliselt olulist paremust.

The benefit of combined acupuncture and antidepressant medication for depression: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2015 May 1;176:106-17.

Hiina teadlased näitasid, et nõelravi võib tõsta serotoniini taset organismis ja omada ka teisi kasulikke toimeid.

Nõelravil on depressiooni puhul mitmeid kasulikke toimeid

Nõelravi võib kiirendada depressiooni korral SSRI (selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid) grupi ravimite toime algust ja vähendada nende kõrvaltoimeid. Nõelravi positiivset toimet võib sel juhul objektiviseerida seerumi serotoniini (5-HT) taseme tõusu ja pro- ning antiinflammatoorsete tsütokiniinide tasakaalu regulatsiooni kaudu.

Hiina uuringus osales 126 patsienti, kes jagati 2 gruppi: ravimite grupp ja nõelravi + ravimid  grupp. Uuring kestis 6 nädalat. Nõelravi raviprintsiibiks oli rahustada Maksa ja toita Südant. Kõikidel haigetel kasutati samu akupunkte. Nõelte ekspositsiooni aeg oli 30 minutit, raviseansid toimusid üle päeva, ravikuuri pikkus 6 nädalat.

Nõelravi + ravimid grupis oli depressiooni skoor oluliselt madalam ja ravimite kõrvaltoimed oluliselt vähemväljendunud. Seerumi 5-HT ja antiinflammatoorsete tsütokiniinide IL-4 ning IL-10 tasemed olid  nõelravi + ravimid grupis märgatavalt kõrgemad, kusjuures proinflammatoorse tsütokiniini interleukiin-6 (IL-6)  tase oli märgatavalt madalam kui ainult ravimeid saavate haigete grupis.

Mitme värske uuringu andmetel on depressiivsete häirete puhul tegemist ka neuroimmuunse düsfunktsiooniga. See on viinud hüpoteesini, et depressioon on seotud põletikulise vastusreaktsiooni aktivatsiooniga.
Autorid järeldavad, et nõelravi positiivne ravitoime depressiooni puhul võib olla seotud lisaks nõelravi võimele reguleerida neurotransmitterite produktsiooni ka nõelravi põletikuvastase toimega.

Effect of soothing-liver and nourishing-heart acupuncture on early selective serotonin reuptake inhibitor treatment onset for depressive disorder and related indicators of neuroimmunology: a randomized controlled clinical trial.
J Tradit Chin Med. 2015 Oct;35(5):507-13.

Tuneesia haigla erakorralise meditsiini osakonnas (EMO) viidi läbi uuring, mlles võrreldi nõelravi ja morfiini analgeetilist (valuvaigistavat) toimet. Selgus, et akupunktuurne analgeesia avaldus kiiremini, oli efektiivsem ja paremini talutav.

Uuringus osales  300 patsienti mõõduka või tugeva valuga, mille leevendamiseks tehti nõelravi või süstiti veeni morfiini. Nõelravis kasutati antud seisundi puhul soovitatavaid akupunkte ja ashi punkte. Akupunktid valiti selliselt, et raviseanss oleks piisavalt standardiseeritud replitseerimise hõlbustamiseks ning samal ajal ka piisavalt paindlik ravi individualiseerimiseks.

Ravi tulemuslikkuse kriteeriumiks oli valu intensiivsuse langus vähemalt 50 % võrreldes algsega. Nõelravigrupis oli efektiivsus 92%, morfiinigrupis 78%. Valu taandumisaeg nõelravigrupis 16 minutit, morfiinigrupis 28 minutit. Nõelravigrupis esines kõrvaltoimeid oluliselt vähem.

Acupuncture vs intravenous morphine in the management of acute pain in the ED. Am J Emerg Med. 2016 Jul 20. pii: S0735-6757(16)30422-3.