Anestesioloog-nõelraviarsti isiklik nõelravikogemus Covid-19 puhul
(töötas 2020. kevadel New Yorki haigla intensiivraviosakonnas eesliinil)
https://www.liebertpub.com/doi/pdf/10.1089/acu.2020.1467
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33613815/
„Hiina võimlemine“ Corona -19 ajal
Can you defeat COVID-19?
http://www.inhandacupuncture.com/covid-19-treatment
THM toitumissoovitused Corona -19 pandeemia ajal
https://pearlnaturalhealth.com/2020/04/optimize-our-diets-in-the-time-of-covid-19/
Hiina õpetus – Eesti selgitus: mida Covid-19 meie organismis teeb ja kuidas tast jagu saada
aprill 6, 2020
https://forte.delfi.ee/news/teadus/hiina-opetus-eesti-selgitus-mida-covid-19-meie-organismis-teeb-ja-kuidas-tast-jagu-saada?id=89379865
forte.ee 27.03.2020
Hiina riikliku tervise- ja tervishoiukomisjoni kantselei ning Hiina traditsioonilise meditsiini riigiameti kantselei avaldasid 3. märtsil juhised, kus anti täpne ülevaade sellest, mida koroonaviirus inimese organis teeb ja kuidas temast jagu saada. Avaldame need materjalid koos Tallinna Tehnikaülikooli immunoloogi Sirje Rüütel Boudinot selgitavate kommentaaridega.
Dokumendis rõhutatakse lääne ja traditsioonilise Hiina meditsiini kombineeritud kasutamise vajadust: „Uut tüüpi koroonaviiruse kopsupõletiku diagnoosimise ja ravi täielikuks täiendamiseks koondasime eksperdid, et analüüsida, hinnata ja teha kokkuvõtteid esialgsest ravitööst ning vaadata läbi diagnoosi- ja raviplaan, et moodustada uus koroonaviiruse kopsupõletiku diagnoosimis- ja raviplaan. Vastavad meditsiiniasutused peaksid aktiivselt kasutama ravis traditsioonilise hiina meditsiini võtteid, tugevdama traditsioonilise hiina ja lääne meditsiini integratsiooni, parandama traditsioonilise hiina ja lääne meditsiini konsultatsioonisüsteemi ning edendama häid tulemusi meditsiinilises ravis.“
Sirje Rüütel Boudino kommentaar: viirusnakkustest saab organism jagu ainult rakke ohverdades. Ka koroona puhul tuleb arvestada, et mitte ainult viirus ise kui niisugune pole ohtlik, vaid ka organismi reaktsioon sellele. Omapead jäetuna hakkaks viirus rakkude sees lõpmatult paljunema, kulutades niimoodi raku elutegevuse ressursse. Viiruse genoom kapseldub uuesti ning väljub nakatunud rakust kas koos membraaniga või peale raku lagunemist, et haakuda uue ohvri külge.
Viirusest vabanemiseks reageerib organism ägedalt ning hakkab nakatanud rakke otsima ja hävitama. Ohtlikud on nii ülemääraselt toodetud tsütokiinid (mitmesugused rakkudevahelised “telegrammid”) kui ka viirusega nakatunud rakkude tapmine, mille tagajärjeks on koekahjustused, mis omakorda avavad võimaluse teistele infektsioonidele. Viiruse mitmekesine mõju võib nakkusega võitlemise teha keeruliseks, ravimid ise on toksilised ja vajavad väga põhjendatud ning täpset manustamist. Sellest annab ettekujutuse Hiina arstide koostatud juhend.
Covid19 viirus levib peamiselt piisknakkusena. Viiruse aerosoolset ülekannet esineb harva, juhul kui patsiendid on viibinud pikemat aega viirusega küllastunud aerosooliga suletud ruumis. Covid19 levib ka uriini ja väljaheitega, seetõttu tuleb silmas pidada võimalikku keskkonnasaastet.
Et vältida nakkuse levikut toiduga, tuleks eelistada kuumtöödeldud toitu, arvestades, et viiruse hävitab 30 minutiline steriliseerimine 56’ C juures või 10 minutit jooksul 100’C juures. Pindade steriliseerimiseks sobivad vahendid on näiteks 70’ piiritus ja kloriin.
Covid19 kliinilised tunnused
1. Kerged: kerged viirusinfektsiooni sümptomid ilma kopsupõletikuta.
Kommentaar: sarnaselt teiste hingamisteede viirushaigustega võivad nakatanul väheneda maitse- ja haistmismeel.
2. Keskmised: palavik, hingamisteede ja/ või kopsupõletik.
3. Rasked: õhupuudus (hingamine 33 korda minutis), vere küllastatus hapnikuga puhkeolekus (SpO2) 93%; kopsukoe kahjustatud piirkonna 50% suurenemine 24 kuni 48 tunni jooksul
4. Kriitiline: lümfotsüütide arvu süvenev langus ja samas põletikufaktorite (tsütokiin IL6, CRP ja laktaat) kiire tõus perifeerses veres.
Niisiis, tüüpilised Covid19 tunnused on palavik, kuiv köha, väsimus, kurguvalu, valu rinnus, õhupuudus. Osadel juhtudel nohu, lihasvalu ja kõhulahtisus. Raskematel juhtudel lisanduvad hingamisraskused, sepsis, metaboolne atsidoos (happelisuse tõus) ja koagulatsioon (vere hüübimise aktivatsioon), mis võib viia elutähtsate organite talitluse häireteni.
Laste, eriti alla aastaste, Covid19 kliinilised tunnused on enamasti väga kerged või ebatüüpilised, väljendudes pigem oksendamise, kõhulahtisuse ja harvematel juhtudel hingeldamisega.
Viiruse peiteperioodi pikkus, olenevalt sisse saabunud viiruseosakeste arvust ja organismi seisundist, on tüüpiliselt 3-7 päeva, erandjuhtudel ka kuni 14 päeva.
Patoloogia (autopsia ja biopsia leidude põhjal)
Kommentaar: Covid19 siseneb rakkudesse peamiselt angiotensiini konverteeriva ensüümi (ACE2) retseptori kaudu. See retseptor reguleerib vererõhku, osmootset rõhku ja südame löögisagedust ning esineb eelkõige seede- ja erituselundkonnas, maksas, sapipõies ja testises; vähemal määral ka endokriinsetes elundkondades ja rasvkoes. ACE2 ekspressioon tõuseb näiteks suguhormoonide toimel ning vanusega selle üldine ekpressioonitase paljudes kudedes langeb. Huvitaval kombel on leitud, et naistel on kõrgemad üldised ACE2 ekspressiooni tasemed võrreldavates kudedes, kuigi mehed on osutunud vastuvõtlikumaks Covid19 viirusele (Hiina andmetel oli Covid19 põhjustatud suremus meeste hulgas 2.8% ja naiste hulgas 1.7%).
Kopsud
Raskete haigusjuhtumite korral on kopsude alveolaarid täidetud eksudaadiga (koevedelikuga) milles esineb mononukleaarseid rakke, makrofaage (õgirakke) ja polünukleaarsed hiidrakke. Samuti on näha tüüp II alveolaarsete epiteelirakkude paljunemist, neis ja makrofaagides on näha inklusiooni kehakesi.
Covid19 infektsiooni ajal ilmneb mononukleaarsete rakkude ja lümfotsüütide migratsioon kopsu; kopsu koes esineb nii hemorragiat (vere väljumine veresoontest) kui ka kudede kärbumist. Osad bronhi epiteelirakud (hingetorude välispinna rakud) on lahtised ning bronhid (kopsutorud) on täidetud limaga. Koroonaviiruse osakesed on näha nii elektronmikroskoobis kui ka immuunohistokeemilise värvingu abil peamiselt tüüp II alveolaarsete ja bronhi epiteelirakkude tsütoplasmas.
Kommentaar: viirusega nakatunud kopsu epiteelirakud võivad olla osaliselt tapetud immuunrakkude poolt. Samuti võib viiruse intensiivne paljunemine rakus tuua kaasa raku apoptoosi (programmeeritud surma). Liiga suure koekahjustuse korral tekib kopsus gaasivahetuse probleem, tekivad hingamisraskused ja kahjustunud piirkonda tabavad muud sekundaarsed infektsioonid (pneumokokk etc).
Põrn ja lümfisõlmed
Raske Covid19 nakkuse korral on põrna suurus vähenenud, lümfotsüütide arv põrnas võib samuti olla oluliselt vähenenud, samas ilmneb põrnas makrofaagide (õgirakkude) vohamine. Lümfotsüütide arv on vähenenud ka lümfisõlmedes ning seal ilmneb kudede kärbumine. Lümfisõlmede immunohistokeemiline värving näitab, et just T abistaja (CD4+) ja T tapja (CD8+) rakkude arvukus on seal vähenenud.
Kommentaar: lümfotsüüdid nii põrnast kui lümfisõlmedest võivad osaliselt olla liikunud enimkahjustunud piirkondadesse (kopsu, bronhidesse ja teistesse viirusega nakatunud piirkondadesse), osaliselt võib see olla tingitud liigse aktivatsiooni tagajärjel tekkinud apoptoosist e. programmeeritud rakusurmast (ingl.k. activation induced apoptosis).
Süda ja veresooned
Südames on näha südame lihasrakkude taandareng ja nekroos (kudede kärbumine) koos üksikute õgirakkude, lümfotsüütide ja neutrofiilide sissetungimisega.
Maks
Maks on suurenenud, tumepunast värvi. Ilmneb maksarakkude taandareng, mikrotrombide teke koos monotsüütide, lümfotsüütide ja neutrofiilide sissetungiga.
Neerud
Neerukahjustuse moodustab valdavalt neeru epiteeli (kattekoe) taandareng koos neeru kapsli aluse koevedeliku moodustumisega.
Laboratoorsed uuringud
Covid19 haiguse varajases staadiumis on perifeerse vere leukotsüütide arv normaalne või vähenenud. Osadel patsientidel on maksaensüümide näitajad, laktaadi dehüdrogenaas (LDH) ja müoglobiin (hapnikku salvestav lihasvalk) veres kõrgenenud. Enamusel patsientidel on kõrgenenud C-reaktiivse valgu tase (CRP) ja erütrotsüütide settekiirus, samas kui prokaltsitoniin (kaltsitoniini eelhormoon) on enamasti normaalsel tasemel.
Kriitilises seisundis patsientidel on troponiini (kontraktsiooni ehk kokkutõmbeid reguleeriva lihasvalgu) tase veres kõrgenenud.
Täpsustav diagnoos, näiteks multiplex PCR (polümeraasi ahelreaktsioon) on vajalik välistamaks Covid19 viirust teistest ülemiste hingamisteede infektioone põhjustavatest patogeenidest (gripp, adenoviirus, viiruslik pneumoonia, hingamisteede süntsütiaalviiruse (RSV- Respiratory Syncytial Virus) ja kopsuklamüüdia (Mycoplasma pneumoniae).
Viiruse RNA on reaalaja polümeraasi ahelreaktsiooni ehk reaalaja PCR-i (RT-PCR) tuvastatav tüüpiliselt nina-neelu kaapest, süljest, kurgu kaapest, ka verest ning väljaheitest.
Vereseerumi antikehade uuring: Covid19 spetsiifiline antikeha IgM ilmub verre enamasti 3-5 päeva pärast haigusnähtude ilmemist. Paranemise perioodil antikehade kogused veres (nn tiitrid) jätkavad tõusmist ja võivad ületada haiguse aktiivses faasis olnud taset kuni 4 korda.
Positiivse leiu korral tuleb haige isoleerida (vajadusel vastavalt varustatud haiglasse) ning temaga kontaktis olnud inimesed peaksid tegema koroonaviiruse testi. Kui kahtlusaluste isikute test osutub negatiivseks 7 päeva peale koroonaviiruse spetsiifiliste antikehade ilmumist vereringesse, võib selle isiku terveks tunnistada.
Ravi
Üldine näidustus Covid19 puhul on voodirežiim, kehatemperatuuri, vedeliku ja elektrolüütide tasakaalu hoidmine ja vere hapnikutaseme jälgimine.
Vere ja uriini rutiinne analüüsimine: C reaktiivse valgu (CRP), maksa ja südamelihase ensüümide, neerufunktsioonide, vere hüübimise markerite, arteriaalse vere hapnikusisalduse ja põletikuvalkude taseme jälgimine veres koos pideva kopsumonitooringuga.
Vajadusel tõsta efektiivselt vere hapnikutaset kas nina kaudu või hapnikumaski kasutades. Kui haige seisund seda võimaldab, kasutada sissehingatavas gaaside segus vesinikku ja hapnikku (vastavalt 66.6% ja 33.3%)
Hiina uuringute kohaselt tulemuslik ravi:
Tüüp I interferoon (IFNa; antiviraalne valk) 5 miljonit rahvusvahelist ühikut IU (International Units-IU) täiskasvanule kaks korda päevas.
Kommentaar: peaaegu iga viiruse sisenemisel rakku hakkavad rakud koheselt tootma tüüp I interferooni (IFNb enne ja seejärel IFNa), mis teeb rakud viiruse suhtes resistentseks, kuid muudab samas paljude teiste valkude tootmist rakus. Uuringud on näidanud et 6-12-tunnine IFNa (500-1000 International Units (IU)/ml) tõstab kopsu ja bronhi epiteelirakkudes angiotensiini konverteeriva ensüümi ACE2 retseptori ekspressiooni 2-5 korda. Pikemaajaline (48h, in vivo) seevastu langetab ACE2 retseptori ekspressiooni 2 korda. Interferooni tootmine ja esmane immunreaktsioon üldiselt kasvab kehatemperatuuri tõustes. Samas on 37 kraadist kõrgem temperatuur viirusele pärssiva toimega. Keha normaalsest kõrgemal temperatuuril on nii immuunrakkude paljunemine kui ka antikehade tootmine intensiivsemad. Seega palaviku allasurumine ei ole mõistlik ja seda võiks teha siis, kui kehatemperatuur tõuseb üle 39 kraadi.
Lopinavir/ritonavir (200mg /täiskasvanule) 50mg /kapsel, kaks kapslit kaks korda päevas (100…200 mg päevas), kuid mitte üle 10 päeva.
Ribavirin (soovitavalt koos interferooniga) 500mg korraga täiskasvanule, 2-3 veenikaudset manustamist päevas ja mitte üle 10 päeva.
Klorokviinfosfaat, (klorofosfoonium fosfataat, chlorophosphonium phosphate) 18 -65 aastastele täiskasvanutele kaaluga üle 50 kg, 500 mg korraga, kaks korda päevas, 7 päeva jooksul. Täiskasvanutele kaaluga alla 50 kg 500mg korraga esimesel ja teisel päeval kaks korda päevas, seejärel 500mg päevas kolmandast seitsmenda päevani.
Kommentaar: klorokviin on olnud kasutusel malaariavastase ravimina aastast 1945. Uuringud on näidanud, et väikese aluselise molekulina imendub klorokviin rakkudes lüsosoomidesse, tõstes oluliselt nende pH taset, mis võib pärssida viiruste nukleiinhapete vabanemise protsessi rakus. Kuigi klorokviin on olnud ammu kasutusel malaariaravimina, on vaja teha lisauuringuid, kas Covid19 replikatsiooni pidurdamiseks vajalik efektiivne doos ja toksilisus on Covid19 patsiendile adekvaatne.
Abidol, täiskasvanutele 200mg korraga, kolm korda päevas, mitte kauem kui 10 päeva.
Covid19 vastase ravi korraldamisel ei soovitata kasutada kolme või enamat viirusvastast ravi korraga. Kui patsient ravi ei talu, siis lõpetada see koheselt.
Antibiootikume on soovitav kasutada polümikroobse veremürgituse (sepsise) kahtluse korral, aga alles pärast seda, kui bakteri tundlikkus antibiootikumile on tuvastatud. Vältida nn pimedat laia spektriga antibiootikumide kasutamist.
Raskete ja kriitiliste patsientide puhul jälgida vere hapnikuga varustatust ja vajadusel kasutada hingamisaparaati.
Vereringe mikrotsirkulatsiooni parandamiseks kasutada vajadusel veresoonkonna toonust mõjutavaid aineid.
Juhul kui patsiendil järsult väheneb südame löögisagedus ja vererõhk (mõlema alanemine rohkem kui 20 % normaalsest), ning väheneb uriini väljutamine, tuleb kiires korras teostada uuringud võimaliku septilise šoki välistamiseks.
Rasketel haigetel jälgida neerude talitlust, vedeliku balanssi, happe-aluse ja elektrolüütide tasakaalu veres. Vajadusel kasutada dialüüsi, kui ilmnevad nähud nagu vere kaaliumisisalduse tõus üle normi, vere ja teiste kudede happelisus (atsidoos), kopsu turse või ka turse teistes kudedes.
Rasketel haigetel rakendada vajadusel vereplasma vahetust, puhastust (adsorbtsiooni) või infiltratsiooni eemaldamaks näiteks põletikku tekitavaid tsütokiine, et vältida monotsüütide superaktivatsioonist tingitud tsütokiinide tormi.
Immuunoteraapia
Kui rasketel haigetel esineb kõrge põletikku tekitava tsütokiini IL6 tase, kasutada tocilizumabi 4-8 mg / kg kohta. Soovitatav doos 400 mg, lahustatuna 100 milliliitris 0.9% füsioloogilises lahuses ja infusiooni aeg mitte kauem kui 1 tund. Kui toime ei olnud piisav, kasutada sama doosi 12 tunni möödumisel uuesti.
Kui patsiendil on ka teiste põletikku tekitavate tsütokiinide (TNFa, IL1b, IL6, IL8) tasemed veres liiga kõrged, on soovitav kasutada glükokortikoide näiteks metüülpredinisolooni 1 kuni 2 mg / kg kohta 3-5 päeva jooksul.
Kuid tuleb arvestada, et suur glükokortikoidide doos aeglustab samas oma immunosupressiivse mõju tõttu lümfotsüütidele viiruse hävitamist organismis.
Lisaks võib kasutada Xuebijingi (hiina meditsiinis kasutatav taimedel baseeruv sepsiseravim) 100 ml /veeni siseselt 2x päevas ning toetava ravina soole mikrobioomi regulaatoreid, et vältida sekundaarseid bakteriaalseid infektsioone
Lastel võib raskete haigusjuhtude puhul kasutada ka intravenoosset gammaglobuliini (IgG), mis aitab aktiveerida komplementi (vere aktiveeritavate valkude süsteem, mis aitab infektsioone kõrvaldada) ja eemaldada immuunkomplekse.
Kommentaar. lisaks vanuritele, immuunpuudulikkusega või kaasuvate haigustega inimestele on Covid19 puhul näidatud, et seda viirusinfektsiooni põevad raskemini mehed ja A-veregrupiga inimesed.
Tõmmates paralleeli kümme aasta taguse pandeemse gripiga, peab ütlema, et Tallinna Tehnikaülikooli immunoloogia uurimisgrupis tehtud uuringud näitasid samuti, et mehed põdesid pandeemse gripi (H1N1) infektsiooni raskemini ja seda eriti üle 50 aastaste vanusegrupis. Eesti meestel on naistega võrreldes ka rohkem südameveresoonkonna haiguseid ja neil on kõrgem suremus sepsisesse. Võimaliku põhjusena tõime tookord välja meeste üldise halvema tervise, vajaduse tekitada kauemini kestev adaptiivne immuunvastus, et viiruse replikatsiooni peatada. Kuna suur enamus komplemendi valke sünteesitakse maksas, siis teise põhjusena tõime esile meeste halvema maksatervise, mis võib põhjustada osalist komplemendipuudulikkust ja võimetust tulla toime bakteriaalsete kaasinfektsioonidega.
Kokkuvõtteks
Kuigi meie teadmised Covid19 viirusest täienevad lausa tundidega, tasub tähelepanu pöörata Hiinas Covid19 infektsiooni käigus omandatud kogemustele. Suure tõenäosusega viiruse levik laieneb ja meist paljudel tuleb võibolla sellega lähimal ajal isiklikult silmitsi seista. Meditsiinitöötajad on väga suure koormuse all, haiglad ise võivad kujuneda nakkuse leivimiskohaks. Seega muutub eriti oluliseks kodune ravi ja inimeste teadlikkus.
