SARSi integreeritud ravi tulemused

Artiklis tutvustatakse 2003.a alguses asetleidnud SARSi puhangu ajal Guangzhou (Hiina) ühte olulisemasse haiglasse – Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine – hospitaliseeritud 103 raskekujulise ägeda respiratoorse sündroomi (SARS) haige haiguslugusid.

1. Ülevaade

77 (75,8%) patsiendil kulges haigus raskekujuliselt, neist 29 (28,2%) hospitaliseeriti intensiivravi osakonda. Rakendati  integreeritud hiina ja lääne ravi. 96 (93,2%) patsienti kirjutati pärast edukat ravi välja, 7 (6.8%) haiget suri.
96 paranenud haige puhul oli intervall sümptomite alguse ja palaviku puudumise vahel 6,7±3,9 päeva. 94 neist taandus röntgenoloogiliselt kopsude infiltratsioon 18,3±8,9 päeva jooksul. 2 juhul arenes välja kopsude fibroos, mis sedastati röntgenoloogilistel uuringutel.

Artikli autorite arvates mõjutab Hiina meditsiin positiivselt SARSi kliinilist kulgu.

2. Sissejuhatus

2003. a algul tekkis Lõuna-Hiina Guangdong provintsis nn atüüpilise pneumoonia haiguspuhang. Haigus osutus väga kontagioosseks, tabades eriti tervishoiutöötajaid ning antibiootikumide suhtes resistentseks.
2003.a veebruari lõpus andis Ülemaailmne Tervise Organisatsioon (WHO) sellele atüüpilisele pneumooniale nimetuse  “Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)”.
16. aprillil teatas WHO, et SARSi põhjustab uudne koronaviirus.
Mai alguseks haaras SARSi epideemia üle 30 riigi ja piirkonna, olles nakatanud üle 7000 inimese ning põhjustanud üle 500 surmajuhu.

3. Diagnostika

Lähtuti juhenditest “Atüüpilise pneumoonia kliinilise diagnostika kriteeriumitele” ja “Atüüpilise pneumoonia diagnostika juhendile Guangdong provintsi haiglatele”.

Diagnostilised kriteeriumid:

• epidemioloogiline anamnees (k.a haiguse edasikandmine teistele)
• palavik
• müalgia
• leukotsütoosi puudumisene perifeerses veres
• rindkere röntgenogrammil infiltraadi olemasolu
• allumatus antibakteriaalsele ravile
• ülemiste hingamisteede infektsioonide, influenza, bakteriaalse ning seentest põhjustatud pneumoonia välistatus

4. Ravi

Peamiselt rakendati integreeritud hiina ja lääne ravi.

4.1 Lääne lähenemine

1. Toitmine
Vajadusel parenteraalne toitmine, albumiin.

2. Oksügenoteraapia, ventilatsioon
Vastavalt O2 saturatsioonile kasutati ninakanüüli, O2 näomaski, intubatsiooni; ventilatsiooni CPAP režiimil (4-10 cm H20), juhitavat ventilatsiooni (artiklis kirjeldatud ventilatsiooni režiime täpsemalt).

3. Steroidravi
Kortikosteroide kasutati ainult väga raskes seisundis patsientide puhul, näiteks kõrge palaviku (>38,5◦ C) püsimisel üle 3 päeva või röntgenoloogilise leiu halvenemisel.
Kasutati peamiselt metüülprednisolooni vahemikus 40-240 mg/die vähem rasketel juhtudel ja kuni 500 mg/die kriitilistes seisundites olevatele haigetele.

4. Antibiootikumid
Manustati intravenoosselt.

  1. skeem varases staadiumis: asitromütsiin pluss laktaamantibiootikum (peamiselt tsefotaksiim, tseftasidiim, amoksütsilliin+klavulaanhape).
  2. skeem varases staadiumis: tsiprofloksatsiin pluss tetratsükliin. Spuutumis antibiootikumide suhtes resistentsete bakterite esinemisel kasutati ka vankomütsiini.

5. Immunomodulaatorid
Tavaliselt ordineeriti immunoglobuliini, hilisemates staadiumites lisati tümosiin.

6. Sümptomaatiline ravi
Püsiva kõrge palaviku (>38,5◦ C) korral kasutati NSAIDe, piinava köha leevendamiseks ordineeriti pentoksüveriini ja kodeiini.

4.2 Hiina taimravi

Vastavalt haiguse algusele ja sümptomitele klassifitseeriti kõik juhud ühena neljast staadiumist: 1. varajane staadium, 2. ülemineku staadium, 3. ekstreemne

staadium, 4. paranemise staadium.
Diagnostika põhines wei-qi-ying-xue staadiumitele ja sanjiao teooriale. Ravi viidi läbi vastavalt sündroomile.

4.2.1 Varajane staadium

Tavaliselt 1.-5. haiguspäeval.

Tüüpilised sümptomid
Palavik, antipaatia külmale, kehas raskustunne ja valulikkus, roidumus, iiveldus, oksendamine, diarröa ning rasvane ja libe keele katt.

Patogenees
Niiskuse-kuumuse poolt põhjustatud obstruktsioon, millega kaasub Kopsu ja wei ning qi süsteemide kahjustus.

Ravi põhimõtted

  1. Eemaldada patogeensed faktorid keha välispinnalt pehmetoimeliste ravimitega.
  2. Kõrvaldada kuumus ja niiskus.

Patogeensete faktorite väljutamiseks kasutatakse pinda vabastava toimega ravimtaimi. Varajases staadiumis on külma iseloomuga ravimtaimed vastunäidustatud.

Taimravi retseptid
San Ren Tang (Three-Nut Decoction) + Sheng Jiang San (Ascending-Descending Powder) modifikatsioonidega.

Välise külma, sisemise kuumuse ja niiskuse samaaegne esinemine

 Ravi põhimõtted

  1. Eemaldada patogeensed faktorid välispinnalt terava ja külma iseloomuga ravimite abil.
  2. Hajutad Kopsu qi ja kõrvaldada niiskus.

 Retseptid
Yin Qiao San (Honeysuckle and Forsythia Powder) +
Ma Xing Shi Gan Tang (Ephedra, Apricot Kernel, Gypsum and Licorice Decoction) +
Sheng Jiang San (Ascending-Descending Powder) modifikatsioonidega.

4.2.2 Ülemineku staadium

Tavaliselt 3.-10. haiguspäeval.

Tüüpilised sümptomid
Palaviku tõus, hingeldus, tahhüpnoe, täistunne rindkeres ja ülakõhus, diarröa.

Patogenees
Niiskus-kuumus muunduvad mürkideks ja kahjustavad shaoyang kanalit.

Ravi põhimõtted
Kõrvaldada kuumus ja niiskus, eemaldada mürgid ning reguleerida qi liikumist.

Taimravi retseptid
Gan Lu Xiao Du Dan (Sweet Dew Special Pill to Eliminate Toxin)modifikatsioonidega.

Patogeensed faktorid obstruheerivad shaoyang´i

Ravi põhimõtted

Kõrvaldada patogeenne kuumus shaoyang´ist ja väljutada niiskus-kuumus kehast.

Retsept
Hao Qin Qing Dan Tang (Artemisia Annua and Scutellaria Decoction to Clear the Gallblader) modifikatsioonidega.

4.2.3 Ekstreemne staadium

Tavaliselt 7.-14. haiguspäeval.

Tüüpilised sümptomid
Kõrge palavik, raskendatud hingamine, raske hingeldus, võib esineda tsüanoos, rahutus, profuusne higistamine, külmad jäsemed.

Patogenees
Niiskus-kuumus-mürgid on põhjustanud raskekujulise Kopsu qi obstruktsiooni ja funktsiooni kahjustuse, ärakurnanud organismi qi ja yin´i ning põhjustanud vere staasi.

Ravi põhimõtted
Kõrvaldada kuumus ja niiskus, eemaldada obstruktsioon ning hajutada Kopsu qi.
Tugevdada genuiinset qi´d ja yin essentsi.

Taimravi retseptid
Wu Hu Tang (Five-Tiger Decoction), Ting Li Da Zao Xie Fei Tang (Descurainia and Jujube Decoction to Drain the Lungs) +
Lian Po Yin (Coptis and Magnolia Bark Decoction) modifikatsioonidega, Qing Ying Tang, Xi Jiao Di HuangTang.
Samaaegselt võib lisada qi regulatsiooni parandamiseks, niiskuse kõrvaldamiseks ja obstruktsioonide avamiseks:
Er Chen Tang (Two-Cured Decoction), San Zi Yang Qin Tang (Three-Seed Decoction to Nourish one´s Parents) ja Xiao Cheng Qi Tang (Minor Order the Qi Decoction).
Du Shen Tang (Unaccompanied Ginseng Decoction) ordineeriti kahjustatud genuiinse qi kiireks täiendamiseks.

/Äratoodud ravimtaimede loetelu, mis lisati retsepti iivelduse ja oksendamise esinemisel./

– / Obstipatsiooni raviks kasutatud ravimtaimede loetelu./
   Eesmärgiks ravida Jämesoolt, et Kops saab paraneda.
– / Diarröa raviks kasutatud ravimtaimede loetelu./
– Vähestel patsientidel esines järgmine sündroom:

Patogeenne kuumus on sisenenud ying ja xue süsteemidesse samaaegselt esineva qi ja yin´i kahjustusega.

Ravi põhimõte
Kõrvaldada kuumus ying süsteemist, eemaldada mürgid, tugevdada qi´d ja toita yin´i.

Retsepid
Qing Ying Tang (Clear the Nutritive Level Decoction) +
Sheng Mai Yin (Generate the Pulse Decoction) modifikatsioonidega.

Kuuma tüüpi kollapsi väljakujunemisel:
Shen Mai Injection intravenoosselt +
An Gong Niu Huang Wan (Calm the Palace Pill with Cattle Gallstone) ja Xi Yang Shen Tang peroraalselt.

Külma tüüpi kollaps
Sheng Fu Injection intravenoosselt +
Hong Shen Tang (Decoction of Radix Ginseng, Radix Aconiti Carmichaeli Praeparatae),
Su He Xiang Wan (Liquid Styrax Pill) peroraalselt.

Veritsus
Vereringet aktiveerivaid ravimtaimi kombineeriti vere staasi kõrvaldavate ravimtaimedega +
XiangDan Injection 5% glükoosi lahuses intravenoosselt või
Chuan Xiong Qin Injection 5% glükoosi või 0,9% NaCl lahuses iv.

4.2.4 Paranemise staadium

Tavaliselt alates 10.-14. haiguspäevast.

Tüüpilised sümptomid
Rahutus, suukuivus ja janu, väsimus, hingeldus füüsilisel pingutusel, anoreksia.
Paljudel patsientidel esines naha kahjustus, naha sügelemine, märg nahalööve. Need sümptomid näitavad, et niiskus-kuumus on kahjustanud nahka.

Patogenees
Nõrgestunud genuiinne qi ja patogeensete faktorite – niiskuse ning vere staasi- pikaaegne püsimine organismis.

Ravi põhimõtted
Tugevdada genuiinset qi´d ja väljutada patogeensed faktorid organismist niiskuse kõrvaldamise ja vereringe aktiveerimise kaudu.

Taimravi retseptid
Qi ja yin´i vähesuse korral Sheng Mai San, Sha Shen Mai Dong Tang (Glehnia and Ophiopogonis Decoction) modifikatsioonidega.

Qi vähesusega kaasuvad niiskus ja vere staas

Ravi põhimõte
Tugevdada qi´d, eemaldada niiskus, parandada vereringet, taastada kanalite läbitavus.

Taimravi retseptid
Li Shi Qing Shu Yi Qi Tang (Master Li´s Decoction to Clear Summerheat and Augment the Qi) +
Shen Ling Bai Zhu San (Ginseng, Poria, and Atractylodes Macrocephala Powder) +
Xue Fu Zhu Yu Tang (Drive Out Stasis in the Mansion of Blood Decoction) modifikatsioonidega.

Naha kahjustus

Ravi põhimõte
Kõrvaldada niiskus-kuumus, väljutada patogeensed faktorid organismist naha kaudu.

Taimravi retseptid
Ma Huang Lian Qiao Chi Xiao Dou Tang (Ephedra, Forsythia and Phaseoli Seed Decoction) + /lisatud ravimtaimede loetelu /.

5. Tulemused

5.1 Üldised kliinilised andmed

103 SARS´i haigest olid 44 mehed ja 59 naised vanusega 19-75 aastat, (keskmiselt 34,6±12,6 a). 93 patsiendi (90,2%) puhul oli teada epidemioloogiline kontakt, 10 juhul kontakti välja selgitada ei õnnestunud.

Keskmine ajavahemik sümptomite avaldumisest hospitaliseerimiseni oli 3,5±2,6 päeva.

5.2 Tüüpilised sümptomid k.a muutused keelel ja pulsil

 Pt arv % 
 103 100 palavik (keskm 39,00±0,60 ?C)
 81 78,6 kehatemperatuur >39 ?C
 56 54,3 valu liigestes ja lihastes
 54 52,4 antipaatia külmale
 47 45,6 diarröa
 51 49,5 roidumus
 41 39,8 hingeldus
 40 38,8 täistunne rindkeres
 40 38,8 peavalu
 37 35,9 köha
 2 1,9 haemaptoe
 8 7,7 iiveldus ja oksendamine
 77 74,7 punane keel
 49 47,5 õhuke kollane keele katt
 41 39,8 rasvane kollane keele katt
 10 9,7 rasvane valge keele katt

5.3 Haiguse progresseerumine

103 hospitaliseeritud haigest arvestati 77 juhul raskekujulise atüüpilise pneumoonia võimalusega. Kõikidel nendel juhtudel haaras protsess mitut kopsusagarat ning haigus progresseerus kiiresti. Osa patsientidest hospitaliseeriti ägeda respiratoorse distress-sündroomi (ARDS) või mitme organi talitlushäire sündroomi (MODS) tõttu intensiivraviosakonda. 40 neist raskest haigest vajas mitteinvasiivset ja 8 invasiivset abistavat ventilatsiooni.

 Pt arv%
Rindkere Rö-grammil >2 kopsusagara haaratus7774,8
Rindkere Rö-grammil sedastatav haiguse kiire progresserumine s.t  48 tunni jooksu haaratud 50% kopsust2120,4
Hingamissagedus4139,8
O2 desaturatsioon5250,5
ARDS1817,5
MODS87,8
Eelnev krooniline haigus1615,5

3 pt põdes diabeeti (neist 1 oli diabeedi tõttu jalg amputeeritud), 3 südame isheemiatõbe, 2 kroonilist neerude puudulikkust, 1 haavandilist põletikulist soolehaigust, 5 hüpertooniatõbe, 1 kroonilist hepatiiti.

5.4. Kortikosteroidide kasutamine

69 SARSi patsiendile ordineeriti metüülprednisolooni. Kasutatavad doosid olid vahemikus 20 mg/d kuni 500 mg/d.

5.5 Ravi tulemused

103 haigest

Pt arv%Ravi tulemused
9693,2täielik kliiniline paranemine (afebriilsed ilma medikatsioonita 7 päeva vältel, rindkere Rögrammil oluline positiivne dünaamika ja teiste sümptomite puudumine)
76,8suri

96 paranenud patsiendist 94 juhul rindkere röntgenogrammidel kliiniline leid taandus täielikult.
2 haigel diagnoositi röntgenogrammide alusel kopsu fibroosi.
Röntgenoloogiliselt sedastati patogeense infiltraadi imendumine 18,1±8,9 päeva vältel.
1 haigel esinesid nägemishäired.

6. Arutelu

Hiina meditsiini õpetuse järgi kuulub SARS Wen Yi Bing (febriilsete epideemiliste haiguste) gruppi, mis kahjustab põhiliselt Kopsu, kuid ka Põrna ja Magu.

SARS avaldub kliiniliselt peamiselt palaviku, roidumuse, hingelduse ja köhana. Sageli kaasuvad iiveldus, oksendamine, täistunne rindkeres, diarröa, maitsetundlikkuse langus, salivatsiooni vähenemine ja anoreksia.

SARSi puhul võib kahjustus haarata samaaegselt wei ja qi süsteeme, millele lisandub kahjustus niiskuse-kuumuse poolt ning vere staas ülemises ja keskmises jiao´s. Samal ajal võivad kuumus-niiskus kahjustada kergesti Kopsu ja Põrna qi´d ning organismi yin´i. Haigus võib kahjustada ka teisi organsüsteeme. Ülirasketel juhtudel võib väljakujuneda yin´i ja yang´i kollaps.

SARSile on iseloomulik äge haiguse algus ning kiire kulg. SARSi kulg ei ole alati iseloomulik kuumuse tüüpi haigustele.

103 patsiendist progresseerus kopsu kahjustus 21 juhul kiiresti (esimese 48 tunni jooksul röntgenograafiliselt sedastatav kahjustus haaras >50% kopsust), 41 haigel kujunesid välja respiratoorse distressi sümptomid (hingamissagedus >30 x/min). Selliseid kriitilisi seisundeid seostavad artikli autorid genuiinse qi kurnatuse ja yin´i ning yang´i kollapsiga, samal ajal kui patogeensed faktorid on veel väga tugevad.

Rakendatud ravi

  1. Suurtes doosides kuumust-niiskust kõrvaldava ning Kopsu qi´d hajutava toimega ravimtaimed +
  2. Shen Mai Injection ja Shen Fu Injection intravenoosselt genuiinse qi kaitseks ning yin´i ja yang´i kollapsist väljatoomiseks
  3. Hapnik ja ventilatsiooni toetus, infektsiooni kontroll

Kuna “võtmepositsioonil” olevaks patogeenseks faktoriks on niiskus, kahjustuvad sageli ka Põrn ja Magu ning qi liikumine on takistatud. 47 juhul esinesid iiveldus ja oksendamine või diarröa.

Ravi põhimõtted

  1. Niiskuse kogunemisel ülemises jiao´s hajutada Kopsu qi ja kõrvaldada niiskus.
  2. Niiskuse kogunemisel keskmises jiao´s kõrvaldada kuumus ja niiskus.
  3. Niiskus kogunemisel alumises jiao´s suurendada diureesi magedamaitseliste ravimtaimedega.

Neid printsiipe järgides õnnestus efektiivselt ravida iiveldust, oksendamist ja diarröad.

Paranemise staadiumis ilmnesid patsientidel põhiliselt genuiinse qi nõrkuse sümptomid koos niiskuse peetumisest ja vere staasist põhjustatud sümptomitega. Kliiniliselt avaldusid need hingelduse, roidumuse, astmaatilise hingamise, anoreksia ja rasvase keele katuna.

Vähestel haigetel esines purpurpunane keel. Neil imendus röntgenogrammidel sedastatud kopsu infiltraat aeglaselt. Selliste patsientide paranemine kiirenes qi´d tugevdavate ja yin´i toitvate, niiskust kõrvaldavate ning vereringet aktiveerivate ravimtaimede toimel oluliselt.
Nahalöövet ja sügelust raviti efektiivselt niiskust-kuumust kõrvaldavate ja tuult väljutavate ravimtaimede abil.

Varases staadiumis alustatud haigete ravi võib anda kiire paranemise.

Patsientidel avaldus kliiniliselt viiruslik immuunsüsteemi kahjustus. Sellisel juhul on oht sekundaarse infektsiooni tekkeks. Holistilist lähenemist ja sündromaalset ravi kasutades on võimalik Hiina meditsiini abil moduleerida organismi immuunvastust ning ravida viiruse poolt põhjustatud patoloogilise immuunreaktsiooni tõttu tekkinud orgaanilist kahjustust.

Kokkuvõtteks, artikli autorid on kindlad, et Hiina ja lääne meditsiini integreeritud kasutamisel on SARSi ravitulemused paremad. Haiguse ägeda, nakkusliku ja kiiresti muutuva iseloomu tõttu ei ole praeguseni olnud võimalik ega eetiline läbi viia kontrollitud uuringuid antud raviskeemide efektiivsuse hindamiseks. Edaspidised uuringud võivad näidata Hiina meditsiini efektiivsust SARSi korral.

7. Tänu

Autorid avaldavad tänu prof Deng Tie-tao´le ja prof Peng Sheng-quan´le (Guangzhou University of Chinese Medicine), prof Ren Ji-xue´le (Changchun College of Chinese Medicine), prof Jiao Shu-de´le ja Chao En-xiang´le (Sino-Japan Friendship Hospital), prof Lu Zhi-zheng ja Lu Guang-xin´le (China Academy of Chinese Medicine), prof Yan De-xing´le (Medical College, Shanghai Tongji University) ja prof Zhou Zhong-ying´le (Nanjing Univesity of Chinese Medicine) nende juhendamise eest SARS-i raviskeemide koostamisel.

Autoritest
Lin Lin, De-ping He, Yun Han ja Ju-yin Xu töötavad The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510120, China.
Zhi-xiu Lin
töötab School of Chinese Medicine, the University of Hongkong,
Shatin, N.T.,Hong Kong Special Administrative Region, China.

Refereeritud artiklist:
Lin Lin, De-ping He, Yun Han, Ju-yin Xu, Zhi-xiu Lin.
Treating Severe Acute Respiratory Syndrome with Integrated Chinese and Western Medicine –  A Report on 103 Hospitalised Cases at the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, China.
The Journal of Chinese Medicine Number 72 June 2003:5-10.