Hiina õpetus – Eesti selgitus: mida COVID-19 meie organismis teeb ja kuidas tast jagu saada

https://forte.delfi.ee/news/teadus/hiina-opetus-eesti-selgitus-mida-covid-19-meie-organismis-teeb-ja-kuidas-tast-jagu-saada?id=89379865

forte.ee

27.03.2020

Hiina riikliku tervise- ja tervishoiukomisjoni kantselei ning Hiina traditsioonilise meditsiini riigiameti kantselei avaldasid 3. märtsil juhised, kus anti täpne ülevaade sellest, mida koroonaviirus inimese organis teeb ja kuidas temast jagu saada. Avaldame need materjalid koos Tallinna Tehnikaülikooli immunoloogi Sirje Rüütel Boudinot selgitavate kommentaaridega.

Dokumendis rõhutatakse lääne ja traditsioonilise Hiina meditsiini kombineeritud kasutamise vajadust: „Uut tüüpi koroonaviiruse kopsupõletiku diagnoosimise ja ravi täielikuks täiendamiseks koondasime eksperdid, et analüüsida, hinnata ja teha kokkuvõtteid esialgsest ravitööst ning vaadata läbi diagnoosi- ja raviplaan, et moodustada uus koroonaviiruse kopsupõletiku diagnoosimis- ja raviplaan. Vastavad meditsiiniasutused peaksid aktiivselt kasutama ravis traditsioonilise hiina meditsiini võtteid, tugevdama traditsioonilise hiina ja lääne meditsiini integratsiooni, parandama traditsioonilise hiina ja lääne meditsiini konsultatsioonisüsteemi ning edendama häid tulemusi meditsiinilises ravis.“

Sirje Rüütel Boudino kommentaar: viirusnakkustest saab organism jagu ainult rakke ohverdades. Ka koroona puhul tuleb arvestada, et mitte ainult viirus ise kui niisugune pole ohtlik, vaid ka organismi reaktsioon sellele. Omapead jäetuna hakkaks viirus rakkude sees lõpmatult paljunema, kulutades niimoodi raku elutegevuse ressursse. Viiruse genoom kapseldub uuesti ning väljub nakatunud rakust kas koos membraaniga või peale raku lagunemist, et haakuda uue ohvri külge.

Viirusest vabanemiseks reageerib organism ägedalt ning hakkab nakatanud rakke otsima ja hävitama. Ohtlikud on nii ülemääraselt toodetud tsütokiinid (mitmesugused rakkudevahelised “telegrammid”) kui ka viirusega nakatunud rakkude tapmine, mille tagajärjeks on koekahjustused, mis omakorda avavad võimaluse teistele infektsioonidele. Viiruse mitmekesine mõju võib nakkusega võitlemise teha keeruliseks, ravimid ise on toksilised ja vajavad väga põhjendatud ning täpset manustamist. Sellest annab ettekujutuse Hiina arstide koostatud juhend.

Covid19 viirus levib peamiselt piisknakkusena. Viiruse aerosoolset ülekannet esineb harva, juhul kui patsiendid on viibinud pikemat aega viirusega küllastunud aerosooliga suletud ruumis. Covid19 levib ka uriini ja väljaheitega, seetõttu tuleb silmas pidada võimalikku keskkonnasaastet.

Et vältida nakkuse levikut toiduga, tuleks eelistada kuumtöödeldud toitu, arvestades, et viiruse hävitab 30 minutiline steriliseerimine 56’ C juures või 10 minutit jooksul 100’C juures. Pindade steriliseerimiseks sobivad vahendid on näiteks 70’ piiritus ja kloriin.

Covid19 kliinilised tunnused

1. Kerged: kerged viirusinfektsiooni sümptomid ilma kopsupõletikuta.
Kommentaar: sarnaselt teiste hingamisteede viirushaigustega võivad nakatanul väheneda maitse- ja haistmismeel.
2. Keskmised: palavik, hingamisteede ja/ või kopsupõletik.
3. Rasked: õhupuudus (hingamine 33 korda minutis), vere küllastatus hapnikuga puhkeolekus (SpO2) 93%; kopsukoe kahjustatud piirkonna 50% suurenemine 24 kuni 48 tunni jooksul
4. Kriitiline: lümfotsüütide arvu süvenev langus ja samas põletikufaktorite (tsütokiin IL6, CRP ja laktaat) kiire tõus perifeerses veres.

Niisiis, tüüpilised Covid19 tunnused on palavik, kuiv köha, väsimus, kurguvalu, valu rinnus, õhupuudus. Osadel juhtudel nohu, lihasvalu ja kõhulahtisus. Raskematel juhtudel lisanduvad hingamisraskused, sepsis, metaboolne atsidoos (happelisuse tõus) ja koagulatsioon (vere hüübimise aktivatsioon), mis võib viia elutähtsate organite talitluse häireteni.

Laste, eriti alla aastaste, Covid19 kliinilised tunnused on enamasti väga kerged või ebatüüpilised, väljendudes pigem oksendamise, kõhulahtisuse ja harvematel juhtudel hingeldamisega.

Viiruse peiteperioodi pikkus, olenevalt sisse saabunud viiruseosakeste arvust ja organismi seisundist, on tüüpiliselt 3-7 päeva, erandjuhtudel ka kuni 14 päeva.

Patoloogia (autopsia ja biopsia leidude põhjal)

Kommentaar: Covid19 siseneb rakkudesse peamiselt angiotensiini konverteeriva ensüümi (ACE2) retseptori kaudu. See retseptor reguleerib vererõhku, osmootset rõhku ja südame löögisagedust ning esineb eelkõige seede- ja erituselundkonnas, maksas, sapipõies ja testises; vähemal määral ka endokriinsetes elundkondades ja rasvkoes. ACE2 ekspressioon tõuseb näiteks suguhormoonide toimel ning vanusega selle üldine ekpressioonitase paljudes kudedes langeb. Huvitaval kombel on leitud, et naistel on kõrgemad üldised ACE2 ekspressiooni tasemed võrreldavates kudedes, kuigi mehed on osutunud vastuvõtlikumaks Covid19 viirusele (Hiina andmetel oli Covid19 põhjustatud suremus meeste hulgas 2.8% ja naiste hulgas 1.7%).

Kopsud
Raskete haigusjuhtumite korral on kopsude alveolaarid täidetud eksudaadiga (koevedelikuga) milles esineb mononukleaarseid rakke, makrofaage (õgirakke) ja polünukleaarsed hiidrakke. Samuti on näha tüüp II alveolaarsete epiteelirakkude paljunemist, neis ja makrofaagides on näha inklusiooni kehakesi.

Covid19 infektsiooni ajal ilmneb mononukleaarsete rakkude ja lümfotsüütide migratsioon kopsu; kopsu koes esineb nii hemorragiat (vere väljumine veresoontest) kui ka kudede kärbumist. Osad bronhi epiteelirakud (hingetorude välispinna rakud) on lahtised ning bronhid (kopsutorud) on täidetud limaga. Koroonaviiruse osakesed on näha nii elektronmikroskoobis kui ka immuunohistokeemilise värvingu abil peamiselt tüüp II alveolaarsete ja bronhi epiteelirakkude tsütoplasmas.

Kommentaar: viirusega nakatunud kopsu epiteelirakud võivad olla osaliselt tapetud immuunrakkude poolt. Samuti võib viiruse intensiivne paljunemine rakus tuua kaasa raku apoptoosi (programmeeritud surma). Liiga suure koekahjustuse korral tekib kopsus gaasivahetuse probleem, tekivad hingamisraskused ja kahjustunud piirkonda tabavad muud sekundaarsed infektsioonid (pneumokokk etc).

Põrn ja lümfisõlmed
Raske Covid19 nakkuse korral on põrna suurus vähenenud, lümfotsüütide arv põrnas võib samuti olla oluliselt vähenenud, samas ilmneb põrnas makrofaagide (õgirakkude) vohamine. Lümfotsüütide arv on vähenenud ka lümfisõlmedes ning seal ilmneb kudede kärbumine. Lümfisõlmede immunohistokeemiline värving näitab, et just T abistaja (CD4+) ja T tapja (CD8+) rakkude arvukus on seal vähenenud.

Kommentaar: lümfotsüüdid nii põrnast kui lümfisõlmedest võivad osaliselt olla liikunud enimkahjustunud piirkondadesse (kopsu, bronhidesse ja teistesse viirusega nakatunud piirkondadesse), osaliselt võib see olla tingitud liigse aktivatsiooni tagajärjel tekkinud apoptoosist e. programmeeritud rakusurmast (ingl.k. activation induced apoptosis).

Süda ja veresooned
Südames on näha südame lihasrakkude taandareng ja nekroos (kudede kärbumine) koos üksikute õgirakkude, lümfotsüütide ja neutrofiilide sissetungimisega.

Maks
Maks on suurenenud, tumepunast värvi. Ilmneb maksarakkude taandareng, mikrotrombide teke koos monotsüütide, lümfotsüütide ja neutrofiilide sissetungiga.

Neerud
Neerukahjustuse moodustab valdavalt neeru epiteeli (kattekoe) taandareng koos neeru kapsli aluse koevedeliku moodustumisega.

Laboratoorsed uuringud

Covid19 haiguse varajases staadiumis on perifeerse vere leukotsüütide arv normaalne või vähenenud. Osadel patsientidel on maksaensüümide näitajad, laktaadi dehüdrogenaas (LDH) ja müoglobiin (hapnikku salvestav lihasvalk) veres kõrgenenud. Enamusel patsientidel on kõrgenenud C-reaktiivse valgu tase (CRP) ja erütrotsüütide settekiirus, samas kui prokaltsitoniin (kaltsitoniini eelhormoon) on enamasti normaalsel tasemel.

Kriitilises seisundis patsientidel on troponiini (kontraktsiooni ehk kokkutõmbeid reguleeriva lihasvalgu) tase veres kõrgenenud.

Täpsustav diagnoos, näiteks multiplex PCR (polümeraasi ahelreaktsioon) on vajalik välistamaks Covid19 viirust teistest ülemiste hingamisteede infektioone põhjustavatest patogeenidest (gripp, adenoviirus, viiruslik pneumoonia, hingamisteede süntsütiaalviiruse (RSV- Respiratory Syncytial Virus) ja kopsuklamüüdia (Mycoplasma pneumoniae).

Viiruse RNA on reaalaja polümeraasi ahelreaktsiooni ehk reaalaja PCR-i (RT-PCR) tuvastatav tüüpiliselt nina-neelu kaapest, süljest, kurgu kaapest, ka verest ning väljaheitest.

Vereseerumi antikehade uuring: Covid19 spetsiifiline antikeha IgM ilmub verre enamasti 3-5 päeva pärast haigusnähtude ilmemist. Paranemise perioodil antikehade kogused veres (nn tiitrid) jätkavad tõusmist ja võivad ületada haiguse aktiivses faasis olnud taset kuni 4 korda.

Positiivse leiu korral tuleb haige isoleerida (vajadusel vastavalt varustatud haiglasse) ning temaga kontaktis olnud inimesed peaksid tegema koroonaviiruse testi. Kui kahtlusaluste isikute test osutub negatiivseks 7 päeva peale koroonaviiruse spetsiifiliste antikehade ilmumist vereringesse, võib selle isiku terveks tunnistada.

Ravi

Üldine näidustus Covid19 puhul on voodirežiim, kehatemperatuuri, vedeliku ja elektrolüütide tasakaalu hoidmine ja vere hapnikutaseme jälgimine.

Vere ja uriini rutiinne analüüsimine: C reaktiivse valgu (CRP), maksa ja südamelihase ensüümide, neerufunktsioonide, vere hüübimise markerite, arteriaalse vere hapnikusisalduse ja põletikuvalkude taseme jälgimine veres koos pideva kopsumonitooringuga.

Vajadusel tõsta efektiivselt vere hapnikutaset kas nina kaudu või hapnikumaski kasutades. Kui haige seisund seda võimaldab, kasutada sissehingatavas gaaside segus vesinikku ja hapnikku (vastavalt 66.6% ja 33.3%)

Hiina uuringute kohaselt tulemuslik ravi:
Tüüp I interferoon (IFNa; antiviraalne valk) 5 miljonit rahvusvahelist ühikut IU (International Units-IU) täiskasvanule kaks korda päevas.

Kommentaar: peaaegu iga viiruse sisenemisel rakku hakkavad rakud koheselt tootma tüüp I interferooni (IFNb enne ja seejärel IFNa), mis teeb rakud viiruse suhtes resistentseks, kuid muudab samas paljude teiste valkude tootmist rakus. Uuringud on näidanud et 6-12-tunnine IFNa (500-1000 International Units (IU)/ml) tõstab kopsu ja bronhi epiteelirakkudes angiotensiini konverteeriva ensüümi ACE2 retseptori ekspressiooni 2-5 korda. Pikemaajaline (48h, in vivo) seevastu langetab ACE2 retseptori ekspressiooni 2 korda. Interferooni tootmine ja esmane immunreaktsioon üldiselt kasvab kehatemperatuuri tõustes. Samas on 37 kraadist kõrgem temperatuur viirusele pärssiva toimega. Keha normaalsest kõrgemal temperatuuril on nii immuunrakkude paljunemine kui ka antikehade tootmine intensiivsemad. Seega palaviku allasurumine ei ole mõistlik ja seda võiks teha siis, kui kehatemperatuur tõuseb üle 39 kraadi.

Lopinavir/ritonavir (200mg /täiskasvanule) 50mg /kapsel, kaks kapslit kaks korda päevas (100…200 mg päevas), kuid mitte üle 10 päeva.

Ribavirin (soovitavalt koos interferooniga) 500mg korraga täiskasvanule, 2-3 veenikaudset manustamist päevas ja mitte üle 10 päeva.

Klorokviinfosfaat, (klorofosfoonium fosfataat, chlorophosphonium phosphate) 18 -65 aastastele täiskasvanutele kaaluga üle 50 kg, 500 mg korraga, kaks korda päevas, 7 päeva jooksul. Täiskasvanutele kaaluga alla 50 kg 500mg korraga esimesel ja teisel päeval kaks korda päevas, seejärel 500mg päevas kolmandast seitsmenda päevani.

Kommentaar: klorokviin on olnud kasutusel malaariavastase ravimina aastast 1945. Uuringud on näidanud, et väikese aluselise molekulina imendub klorokviin rakkudes lüsosoomidesse, tõstes oluliselt nende pH taset, mis võib pärssida viiruste nukleiinhapete vabanemise protsessi rakus. Kuigi klorokviin on olnud ammu kasutusel malaariaravimina, on vaja teha lisauuringuid, kas Covid19 replikatsiooni pidurdamiseks vajalik efektiivne doos ja toksilisus on Covid19 patsiendile adekvaatne.

Abidol, täiskasvanutele 200mg korraga, kolm korda päevas, mitte kauem kui 10 päeva.

Covid19 vastase ravi korraldamisel ei soovitata kasutada kolme või enamat viirusvastast ravi korraga. Kui patsient ravi ei talu, siis lõpetada see koheselt.

Antibiootikume on soovitav kasutada polümikroobse veremürgituse (sepsise) kahtluse korral, aga alles pärast seda, kui bakteri tundlikkus antibiootikumile on tuvastatud. Vältida nn pimedat laia spektriga antibiootikumide kasutamist.

Raskete ja kriitiliste patsientide puhul jälgida vere hapnikuga varustatust ja vajadusel kasutada hingamisaparaati.

Vereringe mikrotsirkulatsiooni parandamiseks kasutada vajadusel veresoonkonna toonust mõjutavaid aineid.

Juhul kui patsiendil järsult väheneb südame löögisagedus ja vererõhk (mõlema alanemine rohkem kui 20 % normaalsest), ning väheneb uriini väljutamine, tuleb kiires korras teostada uuringud võimaliku septilise šoki välistamiseks.

Rasketel haigetel jälgida neerude talitlust, vedeliku balanssi, happe-aluse ja elektrolüütide tasakaalu veres. Vajadusel kasutada dialüüsi, kui ilmnevad nähud nagu vere kaaliumisisalduse tõus üle normi, vere ja teiste kudede happelisus (atsidoos), kopsu turse või ka turse teistes kudedes.

Rasketel haigetel rakendada vajadusel vereplasma vahetust, puhastust (adsorbtsiooni) või infiltratsiooni eemaldamaks näiteks põletikku tekitavaid tsütokiine, et vältida monotsüütide superaktivatsioonist tingitud tsütokiinide tormi.

Immuunoteraapia

Kui rasketel haigetel esineb kõrge põletikku tekitava tsütokiini IL6 tase, kasutada tocilizumabi 4-8 mg / kg kohta. Soovitatav doos 400 mg, lahustatuna 100 milliliitris 0.9% füsioloogilises lahuses ja infusiooni aeg mitte kauem kui 1 tund. Kui toime ei olnud piisav, kasutada sama doosi 12 tunni möödumisel uuesti.

Kui patsiendil on ka teiste põletikku tekitavate tsütokiinide (TNFa, IL1b, IL6, IL8) tasemed veres liiga kõrged, on soovitav kasutada glükokortikoide näiteks metüülpredinisolooni 1 kuni 2 mg / kg kohta 3-5 päeva jooksul.

Kuid tuleb arvestada, et suur glükokortikoidide doos aeglustab samas oma immunosupressiivse mõju tõttu lümfotsüütidele viiruse hävitamist organismis.
Lisaks võib kasutada Xuebijingi (hiina meditsiinis kasutatav taimedel baseeruv sepsiseravim) 100 ml /veeni siseselt 2x päevas ning toetava ravina soole mikrobioomi regulaatoreid, et vältida sekundaarseid bakteriaalseid infektsioone

Lastel võib raskete haigusjuhtude puhul kasutada ka intravenoosset gammaglobuliini (IgG), mis aitab aktiveerida komplementi (vere aktiveeritavate valkude süsteem, mis aitab infektsioone kõrvaldada) ja eemaldada immuunkomplekse.

Kommentaar. lisaks vanuritele, immuunpuudulikkusega või kaasuvate haigustega inimestele on Covid19 puhul näidatud, et seda viirusinfektsiooni põevad raskemini mehed ja A-veregrupiga inimesed.

Tõmmates paralleeli kümme aasta taguse pandeemse gripiga, peab ütlema, et Tallinna Tehnikaülikooli immunoloogia uurimisgrupis tehtud uuringud näitasid samuti, et mehed põdesid pandeemse gripi (H1N1) infektsiooni raskemini ja seda eriti üle 50 aastaste vanusegrupis. Eesti meestel on naistega võrreldes ka rohkem südameveresoonkonna haiguseid ja neil on kõrgem suremus sepsisesse. Võimaliku põhjusena tõime tookord välja meeste üldise halvema tervise, vajaduse tekitada kauemini kestev adaptiivne immuunvastus, et viiruse replikatsiooni peatada. Kuna suur enamus komplemendi valke sünteesitakse maksas, siis teise põhjusena tõime esile meeste halvema maksatervise, mis võib põhjustada osalist komplemendipuudulikkust ja võimetust tulla toime bakteriaalsete kaasinfektsioonidega.

Kokkuvõtteks

Kuigi meie teadmised Covid19 viirusest täienevad lausa tundidega, tasub tähelepanu pöörata Hiinas Covid19 infektsiooni käigus omandatud kogemustele. Suure tõenäosusega viiruse levik laieneb ja meist paljudel tuleb võibolla sellega lähimal ajal isiklikult silmitsi seista. Meditsiinitöötajad on väga suure koormuse all, haiglad ise võivad kujuneda nakkuse leivimiskohaks. Seega muutub eriti oluliseks kodune ravi ja inimeste teadlikkus.

Rubriigid: Uncategorized | Hiina õpetus – Eesti selgitus: mida COVID-19 meie organismis teeb ja kuidas tast jagu saada kommenteerimine on välja lülitatud

Nõelravi ninakõrvalkoobaste põletiku ravis (sinuiit, sinusiit)

Ninakõrvalkoopad paiknevad otsmikul ja mõlemal pool nina. https://en.wikipedia.org/wiki/Paranasal_sinuses

Põletik tekib kõige sagedamini viirusinfektsiooni foonil nohu järgselt.

Sinuiidi sümptomiteks on pikaleveninud nohu või ninakinnisus, limane või mädane eritis ninast või selle valgumine ninaneelu, peavalu ja survetunne, mis on eriti väljendunud  otsmikus ja /või põskede piirkonnas, lõhnatundlikkuse vähenemine, halb enesetunne, palavik. Ebaefektiivse ravi puhul võib äge sinuiit minna üle krooniliseks. Kõige sagedamini
esineb kroonilist põletikku põskkoobastes.

Kroonilise sinuiidi puhul võivad sümptomid olla väheväljendunud, kuid hiljem (vahest juba 1 kuu möödudes) hakkavad väljakujunema ninakõrvalkoobaste limaskesta pöördumatud muutused, näiteks limaskesta paksenemine ja polüübid.

Põletiku  puhul tekib limaskestade turse ja nina kõrvalkoopasse koguneb tavaliselt lima või mäda. Turse tõttu on sekreedi väljumine takistatud, mistõttu tekib vedeliku retensioon. Lima on hea keskkond viiruste ja bakterite paljunemiseks.

Põletikku tekitavad viirused ja bakterid võivad olla seal juba algselt või levida sinna ninast või hammastest. Soodustavateks teguriteks on korduvad infektsioonid, allergia, anatoomiliselt kitsad ninakäigud, traumad.

Traditsioonilises hiina meditsiinis (THM) seostatakse korduvaid ülemiste hingamisteede põletikke Kopsu energiaga. Kopsu energia on seotud ka vedelike ringega. Selle häirumisel tekib vedeliku kogunemine eriti ninas ja nina kõrvalkoobastes.  Lima teket soodustab ka  liiga rohke külma, niiske, rasvase või magusa toidu tarbimine.

Nõelravist on sinusiidi puhul palju abi. Nõelraviga on võimalik vähendada turset ja soodustada vedeliku väljumist ninakõrvalkoobastest.
Krooniliste haiguste ravi nõuab püsivust, kuid seisund võib oluliselt paraneda juba väga kiiresti.Tõestatud on ka nõelravi immunsust tõstev toime, mis aitab hilisemaid haigestumisi ära hoida.

Rubriigid: Uncategorized | Nõelravi ninakõrvalkoobaste põletiku ravis (sinuiit, sinusiit) kommenteerimine on välja lülitatud

Nõelravi ärritunud soole sündroomi korral (IBS, Irritable bowel syndrome)

Ärritunud soole sündroomi (IBS) esineb üha sagedamini. Tänapäeval peetakse seda rohkem „moodsa aja haiguseks“, kuid traditsioonilises hiina meditsiinis (THM) on see tuntud juba aastatuhandeid.

IBS avaldub põhiliselt kõhuvalu, puhituse, kõhulahtisuse ja /või  kõhukinnisusena. Seisund halveneb stressi ja teatud toitude söömise järgselt.

THMs käsitletakse seda erinevate sündroomidena, millest kõige sagedamini esineb  „Maksa ja Põrna vaheline tasakaalutus“ ehk „Maks ründab Põrna“.
(THMs käsitletakse siseelundeid teisiti kui nn lääne meditsiinis. Tegemist on  pigem THMle spetsiifilise funktsionaalse süsteemiga.)

Seedimine on seotud põhiliselt Põrnaga. Maks kindlustab eluenergia qi vaba liikumise organismis. See on vajalik ka normaalseks seedimiseks ja sooletalitluseks. Maksaga seostatakse ka stressi, allasurutud emotsioone, ärritust ja viha.
Maksa häirituse korral hakkab see kahjustama teisi organeid, kõige sagedamini Põrna ja Südant. Siia alla kuuluvad ka erinevad psühhosomaatilised häired. Algselt funktsionaalsetest kahjustustest võivad hiljem väljakujuneda orgaanilised haigused.

Stressi ja /või vähese liikumise korral Maksa qi ringlus halveneb. Stagneerunud qi kipub ründama teisi organeid. IBS ei teki mitte kõikidel inimestel, vaid neil, kelle seedesüsteem on eelnevalt kahjustatud.
Põrna kahjustab eelkõige ebaõige toitumine- liiga rohke külma, niiske, rasvase või magusa toidu tarbimine, ebaregulaarne toitumine, liiga suured toidukogused, alatoitumine ja ka vähene liikumine.
Seetõttu tuleb ravis rahustada ülemäärast Maksa energiat ja tugevdada Põrna (seedesüsteemi). Väga olulised on ka regulaarne toitumine, soe kergestiseeditav toit ja stressi vähendamine.

Kuna tegemist on põhiliselt seedetrakti funktsionaalse häirega, võib nõelravist olla palju abi.

 

Rubriigid: Uncategorized | Nõelravi ärritunud soole sündroomi korral (IBS, Irritable bowel syndrome) kommenteerimine on välja lülitatud

Uus kliiniline juhend mitteradikulaarse alaseljavalu käsitlemiseks

www.med24.ee
22. veebruar 2017
Piret Rospu

Ameerika Arstide Kolleegium (ACP –  American College of Physicians) uuendas juhiseid mitteradikulaarse ägeda, alaägeda ja kroonilise alaseljavalu mitteinvasiivse käsitluse kohta esmatasandil. Esimese liini ravi peaks olema mittemedikamentoosne; selle ebaõnnestumisel peaks kaaluma NSAID-e või lihaslõõgasteid. Opioide soovitab juhend mitte kasutada.

Äge mitteradikulaarne alaseljavalu kestab üldiselt vähem kui 4 nädalat ja harilikult möödub ise. Alaäge alaseljavalu on defineeritud kestusega 4-12 nädalat ja krooniline üle 12 nädala. Üle 30% patsientidest raporteerivad püsivat alaseljavalu kuni 1 aasta pärast ägeda episoodi vallandumist.

Ükski ravimeetod ei ole uuringute põhjal teistest selgelt paremaks osutunud, kuid uued uuringud toetavad teadvelolekul põhineva stressi maandamise ja tai chi kasutamist kroonilise alaseljavalu puhul ning akupunktuuri kasutamist ägeda valu puhul. Farmakoteraapia puhul on uuemad uuringud näidanud paratsetamooli ebaefektiivsust ägeda valu korral ning toetavad duloksetiini kasutamist kroonilise valu puhul. Tritsüklilised antidepressandid ei ole aga platseeboga võrreldes paremust näidanud.

ACP annab järgnevad soovitused: enamus patsientidel ägeda või alaägeda seljavaluga läheb valu aja jooksul paremaks sõltumata valitud ravimeetodist ning neil tuleks vältida potentsiaalselt kahjulikke ja kalleid uuringuid ja ravivõtteid.

Ägeda alaseljavalu raviks tuleks esimeses järjekorras kasutada mittemedikamentoosseid võtteid nagu pindmine soojendamine (mõõdukas tõendus), massaaž, akupunktuur või lülisamba manipulatsioonid (madal tõendus). Mittemedikamentoossete võtete ebaefektiivsuse korral kaaluda NSAID-ravi või lihaslõõgasteid (mõõdukas tõendus).

Kroonilise alaseljavalu raviks kaaluda mittemedikamentoosseid võtteid nagu võimlemine, multidistsiplinaarne rehabilitatsioon, akupunktuur, teadvelolekul baseeruv stressi vähendamine (mõõdukas tõendus), tai chi, jooga, motoorse kontrolli treening, progresseeruv relaksaktsioon, elektromüograafia biotagasiside, madala intensiivsusega laserravi, kognitiiv-käitumisteraapia või lülisamba manipulatsioonid (madal tõendus). Mittemedikamentoossete võtete ebaefektiivsuse korral tuleks esimeses järjekorras kaaluda NSAID-ravi. Teise valikuna soovitatakse tramadooli või duloksetiini; opioide soovitatakse ainult esimese ja teise valiku ravimite ebaefektiivsuse korral patsientidel, kelle puhul kasu kaalub üles kahju.

Juhend ei käsitle toopilist ravi, epiduraalseid süsteid või COX-2 selektiivseid inhibiitoreid.

Soovitatakse ka kindlasti patsiente julgustada, et äge ja alaäge alaseljavalu möödub harilikult iseenesest.

Nõelravi on kõige efektiivsem täiendravi (CAM) meetod muskuloskeletaalsete häirete puhul

Arthritis Research UK:

Nõelravi on muskuloskeletaarsete häirete puhul kõige efektiivsem CAM meetod ja üks väheseid raviviise, mille efektiivsus on tõenduspõhiselt tõestatud. Uuringu eesmärgiks oli abivajajate ja tervishoiutöötajate abistamine ohutu ning efektiivse ravimeetodi valikul.

Võrreldi 25 teraapia tulemusi muskuloskeletaarsete häirete puhul.

Kõige efektiivsemad olid:
nõelravi osteoartriidi, alaseljavalu ja fibromüalgia puhul,
massaaž alaseljavalu ja fibromüalgia puhul,
tai qi osteoartriidi puhul,
jooga alaseljavalu puhul.

Väga vähe leiti vase ja magnetite kasutamist toetavaid andmeid.

Practitioner-based complementary and alternative therapies for the treatment of rheumatoid arthritis, osteoarthritis, fibromyalgia and low back pain. www.arthritisresearchuk.org/news/press-releases/2013/march/january/new-report-on-complementary-therapies-for-arthritis-reveals-lack-of-scientific-evidence.aspx

 

Rubriigid: Uncategorized | Uus kliiniline juhend mitteradikulaarse alaseljavalu käsitlemiseks kommenteerimine on välja lülitatud

Rasvumine ja nõelravi

Nõelravi aitab kehakaalu langetada. Värsketest uuringutest on selgunud nõelravi mõju kohta  palju huvitavat teavet.

  • Nõelravi mõjutab organismis paljude hormoonide sekretsiooni ja taset.
    Nõelravi foonil väheneb ülemäärane söögiisu, küllastustunne toidust saabub kiiremini.

AP reguleerib näljatundega seotud hormoonide taset organismis. AP järgselt tõusevad vereplasmas greliini ja tsüstokiniini tase ning alanevad insuliini ja leptiini tase, kehakaal ning kehamassi indeks (BMI) (Türgi 2012).
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22729015

  • Emotsioonide poolt ajendatud toitumine on seotud aju limbilise süsteemiga.
    Nõelravi mõjutab aju limbilist süsteemi.
  • Viimastel aastatel pööratakse üha enam tähelepanu soolestiku mikrofloorale.
    Nõelravi toimel suureneb „heade“ mikroobide osakaal ja väheneb „halbade“ mikroobide osakaal soolestikus.

Nõelravi mõjul suureneb Lactobacillus ja Bifidobacterium klassi mikroobide hulk soolestikus.
Soolestikus olevad bakteroidid on seotud rasvumisega. Rasvunud isikutel on bakteroidide osakaal soolestikus tõusnud.

Bäckhed: Bakteroidid pärsivad intestinaalset FIAF faktorit ja selle kaudu soodustavad rasvumist. Nõelravi toimel bakteroidide hulk väheneb ja see võib olla üks kehakaalu alanemise mehhanismidest.
Soole mikrofloora normaliseerimise kaudu on nõelravi lisaks kehakaalu langetamisele abiks ka kroonilise kõhukinnisuse, kõhulahtisuse ning ärritatud soole sündroomi puhul (Shanghai, Hiina 2012)

Effect of acupuncture treatment for weight loss on gut flora in patients with simple obesity.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22961606

Connectivity Study of the Neuromechanism of Acute Acupuncture Needling during fMRI in “Overweight” Subjects
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4363637/

 

Rubriigid: Uncategorized | Rasvumine ja nõelravi kommenteerimine on välja lülitatud

Depressioon ja nõelravi

Kui depressioon ei reageeri antidepressantidele, võib olla abi nõelravi lisamisest, näitas USAs läbiviidud uuring.
A pilot study of acupuncture augmentation therapy in antidepressant partial and non-responders with major depressive disorder.
J Affect Disord. 2011 Apr;130(1-2):285-9.

Depressioon on väga levinud meeleoluhäire. Depressiooni puhul on meeleolu haiglaslikult alanenud, kuid sageli esineb ka ärevust ja erinevaid kehalisi sümptomeid.

Depressiooni on palju uuritud, kuid selle täpset põhjust veel ei teata. Depressiooni seostatakse serotoniini (5-HT ehk 5 –hüdroksütrüptamiin) vähesusega ja halvenenud kättesaadavusega ajus. Serotoniini kättesaadavuse parandamiseks ja närviimpulsside edasikandumise hõlbustamiseks kasutatakse laialdaselt SSRI (selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid) grupi ravimeid, kuid ka nende toime ei ole alati piisav.

Maailmas on tehtud palju uuringuid nõelravi mõjust depressiooni puhul.
Kergematel juhtudel võib kasutada nõelravi iseseisvalt, raskematel juhtudel koos nn lääne ravimitega.

Depressiooni farmakoteraapiale on kasulik lisada nõelravi

Nõelravi lisamisel SSRI grupi antidepressantidele saabub ravitoime kiiremini ja see on tugevam.
Analüüsiti 13 uuringut, milles osales 1046 patsienti.  Tulemused näitasid nõelravi + SSRI ravitulemuste statistiliselt olulist paremust.

The benefit of combined acupuncture and antidepressant medication for depression: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2015 May 1;176:106-17.

Hiina teadlased näitasid, et nõelravi võib tõsta serotoniini taset organismis ja omada ka teisi kasulikke toimeid.

Nõelravil on depressiooni puhul mitmeid kasulikke toimeid

Nõelravi võib kiirendada depressiooni korral SSRI (selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid) grupi ravimite toime algust ja vähendada nende kõrvaltoimeid. Nõelravi positiivset toimet võib sel juhul objektiviseerida seerumi serotoniini (5-HT) taseme tõusu ja pro- ning antiinflammatoorsete tsütokiniinide tasakaalu regulatsiooni kaudu.

Hiina uuringus osales 126 patsienti, kes jagati 2 gruppi: ravimite grupp ja nõelravi + ravimid  grupp. Uuring kestis 6 nädalat. Nõelravi raviprintsiibiks oli rahustada Maksa ja toita Südant. Kõikidel haigetel kasutati samu akupunkte. Nõelte ekspositsiooni aeg oli 30 minutit, raviseansid toimusid üle päeva, ravikuuri pikkus 6 nädalat.

Nõelravi + ravimid grupis oli depressiooni skoor oluliselt madalam ja ravimite kõrvaltoimed oluliselt vähemväljendunud. Seerumi 5-HT ja antiinflammatoorsete tsütokiniinide IL-4 ning IL-10 tasemed olid  nõelravi + ravimid grupis märgatavalt kõrgemad, kusjuures proinflammatoorse tsütokiniini interleukiin-6 (IL-6)  tase oli märgatavalt madalam kui ainult ravimeid saavate haigete grupis.

Mitme värske uuringu andmetel on depressiivsete häirete puhul tegemist ka neuroimmuunse düsfunktsiooniga. See on viinud hüpoteesini, et depressioon on seotud põletikulise vastusreaktsiooni aktivatsiooniga.
Autorid järeldavad, et nõelravi positiivne ravitoime depressiooni puhul võib olla seotud lisaks nõelravi võimele reguleerida neurotransmitterite produktsiooni ka nõelravi põletikuvastase toimega.

Effect of soothing-liver and nourishing-heart acupuncture on early selective serotonin reuptake inhibitor treatment onset for depressive disorder and related indicators of neuroimmunology: a randomized controlled clinical trial.
J Tradit Chin Med. 2015 Oct;35(5):507-13.

Rubriigid: Uncategorized | Depressioon ja nõelravi kommenteerimine on välja lülitatud

Nõelravi moduleerib aju jõudeoleku närvivõrgustikku (Default Mode Network, DMN)

Inimese aju on alati tegevuses. Puhkuse ja magamise ajal on aktiivsed aju ühed piirkonnad, aktiivse tegevuse ja ülesannete lahendamisel ajal teised.

Termini aju jõudeoleku närvivõrgustik (Default Mode Network, DNM)  all mõeldakse peaaju erinevaid struktuure ühendavat võrgustikku, mis aktiveerub eelkõige aju „puhkeseisundis“.

fMRI ülesvõte aju DMN piirkonnast

Mõiste  Default Mode võttis kasutusele 2001 aastal Marcus  E. Raichle (Washingtoni Ülikool, USA) puhkeseisundis oleva aju talitluse kirjeldamiseks.
DMN sai kiiresti keskseks uurimisteemaks närviteaduses.

DMN on seotud mõtetega iseendast ja teistest (mida nad võivad mõelda, tunda või teada, kuidas käituda), minevikusündmustest, tänasest päevast, tulevikuplaanidest, ruumilise tajuga.

Arvatakse, et DMN on seotud näiteks depressiooniga, kroonilise valuga, autismiga, skisofreeniaga, Alzheimeri tõvega.

DMN i struktuuride vahelist sidusust halvendavad näiteks pikaaegne psühhotrauma (väärkohtlemine lapseeas, traumajärgne stressihäire), ebaõige unerežiim, psühhoaktiivsed ained.

Liigtugevat sidusust seostatakse depressiooni ja kroonilise valuga.

Rubriigid: Uncategorized | Nõelravi moduleerib aju jõudeoleku närvivõrgustikku (Default Mode Network, DMN) kommenteerimine on välja lülitatud

Nõelravi on morfiinist mõjusam EMOs olevatel valuga patsientidel

Tuneesia haigla erakorralise meditsiini osakonnas (EMO) viidi läbi uuring, mlles võrreldi nõelravi ja morfiini analgeetilist (valuvaigistavat) toimet. Selgus, et akupunktuurne analgeesia avaldus kiiremini, oli efektiivsem ja paremini talutav.

Uuringus osales  300 patsienti mõõduka või tugeva valuga, mille leevendamiseks tehti nõelravi või süstiti veeni morfiini. Nõelravis kasutati antud seisundi puhul soovitatavaid akupunkte ja ashi punkte. Akupunktid valiti selliselt, et raviseanss oleks piisavalt standardiseeritud replitseerimise hõlbustamiseks ning samal ajal ka piisavalt paindlik ravi individualiseerimiseks.

Ravi tulemuslikkuse kriteeriumiks oli valu intensiivsuse langus vähemalt 50 % võrreldes algsega. Nõelravigrupis oli efektiivsus 92%, morfiinigrupis 78%. Valu taandumisaeg nõelravigrupis 16 minutit, morfiinigrupis 28 minutit. Nõelravigrupis esines kõrvaltoimeid oluliselt vähem.

Acupuncture vs intravenous morphine in the management of acute pain in the ED. Am J Emerg Med. 2016 Jul 20. pii: S0735-6757(16)30422-3.

Rubriigid: Uncategorized | Nõelravi on morfiinist mõjusam EMOs olevatel valuga patsientidel kommenteerimine on välja lülitatud

Kofeiin pärsib nõelravi valuvaigistavat toimet

Kofeiin võib pärssida nõelravi analgeetilist toimet,
näitasid Brasiilias läbiviidud loomkatsed.

Hiirtel teostati plantaarintsisioon (lõige käpa tallale), mille järgselt said nad manuaalset ja elektroakupunktuuri akupunktile Sanyinjiao Sp 6. Enne nõelravi läbiviimist manustati neile akuutne või krooniline doos kofeiini.

Selgus, et nõelravi eelselt akuutne kofeiini manustamine annulleeris täielikult nõelravi valuvaigistava toime mõlemas nõelravigrupis. Võrreldi ka Euroopas ja Hiinas tavapäraselt kasutatava kofeiini annust imiteeriva doosi mõju. Kaheksa ööpäeva vältel lisati hiirte joogivette kofeiini.

“Lääne riikides” kasutatava kofeiini doosi (70mg/kg/ööpäevas) foonil nõelravi valuvaigistav toime ei avaldunud, kuid Hiinas keskmiselt kasutatava annuse puhul (4mg/kg/ ööpäevas) avaldus.

Autorite arvates tuleks inimestel läbiviidud nõelraviuuringute puhul arvestada tarbitud kofeiini mõju.

Caffeine at Moderate Doses Can Inhibit Acupuncture-Induced Analgesia in a Mouse Model of Postoperative Pain. J Caffeine Res. 2013 Sept;3(3):143-148.

Rubriigid: Uncategorized | Lisa kommentaar

Hiina traditsioonilise meditsiini akadeemia farmakoloog Youyou Tu pälvis 2015.a Nobeli meditsiinipreemia

Artemisiniini leidmises mängis võtmerolli Hiina traditsioonilise meditsiini akadeemia farmakoloog Youyou Tu. Naise näol on tegu ka esimese hiinlasega, kes on pälvinud Nobeli preemia Hiinas elades ja töötades.

Youyou Tu lähtus uute malaariaravimite otsimisel ravimtaimi ja nende omadusi kirjeldavatest ürikutest. Tu ja ta kolleegide sõelale jäi 200 ravimtaime 380 ekstrakti. Farmakoloog leidis pärast ulatuslikke loomkatseid, et sajandeid varem palaviku langetamiseks kasutatud üheaastasest pujust (Artemisia annua) eraldatud aktiivne toimeaine tapab tõhusalt malaariat tekitavaid parasiite. Tänapäeval kasutatakse artemisiniini ja selle derivaate malaaria tõrjumisel esmaravimina.

www.novaator.err.ee

Rubriigid: Uncategorized | Hiina traditsioonilise meditsiini akadeemia farmakoloog Youyou Tu pälvis 2015.a Nobeli meditsiinipreemia kommenteerimine on välja lülitatud